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A3/A4题
1.男，54岁。发热6周余，体温37.5～38.2度，未使用抗生素治疗。风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全病史。超声心动图提示二尖瓣上有赘生物。
本题知识点：感染性心内膜炎-自体瓣膜感染性心内膜炎，
1)入院第二天应为该患者做血培养
A.1次
B.2次
C.3次
D.4次
E.5次
【正确答案】C
【答案解析】患者有感染性心内膜炎的基础病变二尖瓣关闭不全，长期低热，超声心动图提示二尖瓣上有赘生物，应考虑亚急性感染性心内膜炎。对于未经治疗的亚急性感染性心内膜炎患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次，做细菌培养。
2)该患者首选的抗生素是
A.青霉素
B.萘夫西林
C.苯唑西林
D.庆大霉素
E.万古霉素
【正确答案】A
【答案解析】亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌为草绿色链球菌，草绿色链球菌对青霉素敏感，且耐药少见，故应首选青霉素治疗。
2.女性，19岁，近2周来发热，T38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。超声心动图未见异常。
本题知识点：心肌疾病-病毒性心肌炎，
1)此时该患者最可能的诊断是
A.不稳定型心绞痛
B.肥厚型心肌病
C.急性心肌梗死
D.扩张型心肌病
E.病毒性心肌炎
【正确答案】E
【答案解析】病毒性心肌炎患者约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿甚至Adams-Stokes综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。
2)该患者可能并发的心律失常类型为
A.窦性心动过缓
B.一度房室传导阻滞
C.二度房室传导阻滞
D.三度房室传导阻滞
E.室内传导阻滞
【正确答案】D
【答案解析】病毒性心肌炎常并发心律失常，特别是房室传导阻滞和室性期前收缩等。三度房室传导阻滞特点为心房率快于心室率，心室率约为40～60次/分，心律齐，心尖部第一心音低钝，可闻及大炮音，故选D.
3)最适宜的治疗措施为
A.静脉注射阿托品
B.临时植入心脏起搏器
C.皮下注射肾上腺素
D.静脉滴注硝酸甘油
E.心脏复律
【正确答案】B
【答案解析】病毒性心肌炎并发三度房室传导阻滞，心室率明显缓慢时，应给予起搏治疗，选择临时植入心脏起搏器。
3.男，72岁。4小时前因情绪激动突发极度气急，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。出冷汗，焦虑不安。既往COPD史20年，高血压病25年。查体：T36.2℃，P120次/分，R34次/分，BP220/130mmHg，神志模糊，端坐位，口唇发绀。无颈静脉怒张。双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音。心率120次/分，律齐，心尖区可闻及舒张早期奔马律及2/6级收缩期杂音，腹软，双下肢无水肿。血气分析：PH7.28，PaO260mmHg;PaCO260mmHg.
本题知识点：心力衰竭-慢性心力衰竭，
1)该患者突发气急的最可能原因是
A.肺动脉栓塞
B.COPD合并右心衰
C.高血压合并肺部感染
D.COPD急性加重
E.高血压合并急性左心衰竭
【正确答案】E
【答案解析】患儿白细胞计数5.2×109/L，不支持细菌感染诊断，故AB选项可除外。C选项：支原体肺炎以学龄儿多见。故考虑该患儿为腺病毒感染引起的腺病毒性肺炎，即选择E：腺病毒性肺炎，多见于6～24个月小儿，临床特点为：起病急骤，高热持续时间长，可持续2～3周，中毒症状重，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现阵发性喘憋、呼吸困难、发绀等，肺部体征如啰音出现较晚，多于高热3～7日后开始呈现湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。易合并心肌炎、心力衰竭和多器官功能衰竭。X线特点：①X线改变较肺部体征出现早，肺部啰音不明显时，即可出现X线改变，故强调早期摄片;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至累及一个大叶，肺气肿多见;③病灶吸收较慢，需数周或数月。
2)患儿惊厥是因为合并有
A.高热惊厥
B.癫痫
C.低钙血症
D.中毒性脑病
E.心力衰竭
【正确答案】D
【答案解析】重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，还可发生循环、神经和消化等系统功能障碍，表现为：肺炎合并心衰的表现、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、水电酸碱平衡紊乱、DIC等。患儿肺炎病史、精神萎靡、抽搐、嗜睡、腰椎穿刺颅压稍高、脑脊液常规正常，考虑中毒性脑病。
5.女，65岁，刺激性咳嗽1个月，发现痰中带血丝1周，胸部X线片示右肺上叶周围型结节影，大小约2.5cm×2.5cm，边界不清，有短毛刺，既往体健，无其他肺部疾病史，吸烟20年，10～20支/日。
本题知识点：肺癌，
1)应首选的检查是
A.支气管镜
B.纵膈镜
C.胸部B超
D.胸部CT
E.胸腔镜
【正确答案】D
2)患者最可能的诊断是
A.肺癌
B.肺真菌感染
C.肺结核
D.肺错构瘤
E.肺脓肿
【正确答案】A
【答案解析】根据题干信息考虑为周围型肺癌。肺癌首选一般都是X线。而进一步确诊的话，中央型肺癌应该是纤维支气管镜，可在支气管腔内直接看到中路，并取小块组织作病理切片检查。而周围型肺癌应该是CT引导下经胸壁肺穿刺或组织检查，其阳性率较高。
6.30
岁，男性，因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。3天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。入院后查体：T39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。
本题知识点：支气管哮喘，
1)最可能的诊断是
A.肺结核
B.肺癌
C.胸膜炎
D.大叶性肺炎
E.自发性气胸合并感染
【正确答案】D
2)该患者右上肺肺叩诊音可能出现
A.清音
B.浊音
C.实音
D.鼓音
E.过清音
【正确答案】B
【答案解析】该青年男性患者急性发病，高热(39.2℃～39.8℃)，右侧胸痛，右上肺有实变征(可闻及支气管呼吸音)，因此最可能的诊断是大叶性肺炎，其他疾病均不符合次临床特点;由于大叶性肺炎，所以叩诊呈浊音。
7.女孩，6岁。咳嗽、咳痰2天，右大腿下段剧痛1天，伴烦躁不安，呕吐。查体：T39.7℃，右大腿下段外侧有明显的局限性压痛，膝关节未见明显肿胀，右下肢拒动。血常规：WBC20×109/L，N0.92.
本题知识点：骨与关节感染-急性血源性骨髓炎，
1)最有可能的诊断是
A.蜂窝织炎
B.关节炎
C.骨结核
D.骨肉瘤
E.骨髓炎
【正确答案】E
【答案解析】有高热、明显的毒血症症状，烦躁不安、呕吐，右大腿下段剧痛和明显的局限性压痛，白细胞升高，首先考虑骨髓炎。
2)为明确诊断，最有价值的检查是
A.MRT
B.局部分层穿刺
C.X线
D.CT
E.核素骨扫描
【正确答案】B
【答案解析】局部分层穿刺具有重要的诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可明确诊断。任何性质穿剌液都应做细菌培养与药物敏感试验。
3)最适宜的治疗方法是
A.钻孔引流
B.开窗减压
C.病灶清除
D.休息制动
E.联合应用大剂量抗生素
【正确答案】E
【答案解析】对疑有骨髓炎的病例应早期联合应用大剂量有效抗生素治疗，以后依据细菌培养和药敏试验的结果及治疗效果进行调整。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素。手术治疗，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。
8.男性患者，65岁，坐车时翻车，半个小时后来院，右下肢疼痛厉害，X线片提示：股骨近端骨折。
本题知识点：下肢骨折-股骨颈骨折，
1)下列骨折类型预后最差的是
A.粗隆下
B.粗隆间
C.头下型
D.经颈型
E.基底型
【正确答案】C
2)如果是头下型骨折，合并有移位，最适宜的治疗方法
A.人工关节置换
B.复位物理治疗
C.牵引至愈合
D.手法整复后石膏裤
E.手法整复，外固定架
【正确答案】A
【答案解析】股骨近端骨折，头下型骨折最易引起支配股骨头的血管损伤，易引起股骨头缺血坏死，因而愈合最差。经颈型、基底型及粗隆间，粗隆下骨折可以出现或很少出现不愈合，但病例远远少于头下型骨折。根据患者年龄及骨折类型，并伴有移位，适合手术治疗，选择人工关节置换术。
9.男性，水泥装卸工人，44岁。腰扭伤，经治疗腰痛缓解，但仍有左下肢麻痛并放射。查体：腰背肌痉挛，沿坐骨神经有压痛，直腿抬高试验阳性。
本题知识点：运动系统慢性疾病-腰椎间盘突出症，
1)为明确诊断首选的检查方法是
A.X线
B.CT
C.MRI
D.ECT
E.肌电图
【正确答案】B
【答案解析】CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。单纯X线平片所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变，不能直接反映是否存在椎间盘突出。
2)最可能的诊断是
A.腰肌劳损
B.腰椎结核
C.腰椎骨髓炎
D.单纯坐骨神经痛
E.腰椎间盘突出症
【正确答案】E
【答案解析】根据患者工作性质和坐骨神经的放射疼痛特点，以及直腿抬高试验阳性可诊断腰椎间盘突出症。
3)如果病史较长，反复发作，其治疗方法应考虑
A.牵引
B.按摩
C.手术
D.理疗
E.封闭
【正确答案】C
【答案解析】C.腰腿痛症状严重，反复发作，或经非手术治疗半年以上无效，且症状加重者应手术治疗。
10.男，70岁。排尿困难2年，加重1周。直肠指检示前列腺结节，质地硬。血清PSA40ng/ml.
本题知识点：泌尿、男性生殖系统肿瘤-前列腺癌，
1)为明确诊断，最重要的检查是
A.前列腺增强CT
B.经直肠前列腺超声
C.膀胱尿道镜检查
D.前列腺MRI
E.前列腺穿刺活检
【正确答案】E
【答案解析】前列腺癌的确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检。
2)下列哪项检查对患者病情评价意义不大
A.前列腺MRI
B.X线胸片
C.放射性核素骨显像
D.膀胱尿道造影
E.泌尿系B超
【正确答案】D
【答案解析】患者可能是前列腺癌容易发生骨转移和肺转移等，所以可以骨扫描和肺部X线片，了解有无转移。前列腺MRI、B超了解前列腺病变情况。②膀胱尿道造影对了解前列腺癌的意义不大。
11.男，35岁。车祸1小时急诊入院，经抢救后生命体征平稳，神志清醒。后出现下腹部疼痛，不能排尿。查体：下腹部叩诊呈浊音，直肠指检可触及直肠前方饱满，前列腺尖端浮动感。X线摄片显示骨盆骨折。
本题知识点：泌尿系统损伤-后尿道损伤，
1)最可能的诊断是
A.肾损伤
B.前尿道损伤
C.后尿道损伤
D.输尿道损伤
E.膀胱破裂
【正确答案】C
【答案解析】后尿道损伤诊断：病史和体检：骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。
2)以下哪项检查最为重要
A.尿常规
B.B超
C.尿道造影
D.膀胱造影
E.静脉尿路造影
【正确答案】D
【答案解析】尿道造影有造影剂外溢到前列腺或膀胱周围是诊断尿道损伤的可靠依据。
12.男，20岁，乏力，纳差1个月，水肿少尿伴血尿升高1周，尿蛋白(++)，尿红细胞30～50/HP，血Hb70g/L，补体C3正常，肌酐450μmol/L.B超提示双肾增大，血清抗肾小球基底膜抗体阳性。
本题知识点：肾小球病-急进性肾小球肾炎，
1)最可能的诊断是
A.急进性肾小球肾炎Ⅱ型
B.急进性肾小球肾炎
C.急进性肾小球肾炎Ⅲ型
D.急进性肾小球肾炎Ⅰ型
E.急性肾小管坏死
【正确答案】D
【答案解析】急进型肾小球肾炎Ⅰ型又称抗肾小球基底膜(GBM)型，血中存在抗GBM抗体，免疫荧光为IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，电镜下肾小球内无电子致密物沉积，约占RPGN中20%.
2)患者首选的治疗方法是
A.甲泼尼龙冲击治疗
B.细胞毒药物治疗
C.免疫球蛋白静脉滴注
D.抗炎治疗
E.血浆置换
【正确答案】E
【答案解析】急进型肾小球肾炎Ⅰ型的首选治疗方法是血浆置换。
13.男性，35岁，三年来多尿，口渴，多饮，多食，疲倦无力，注意力不集中，失眠，情绪低落，少言、少动，主动性差，反应迟钝，心烦，紧张，一周来兴奋不安，躁动，语无伦次而住院。
本题知识点：糖尿病与低血糖症-糖尿病，
1)下列哪项检查对诊断最有帮助
A.血常规
B.尿常规
C.血糖测定
D.T3、T4、TSH测定
E.ACTH兴奋试验
【正确答案】C
【答案解析】患者多尿，口渴，多饮，多食，考虑糖尿病。
2)该患者最可能的诊断是
A.糖尿病所致精神障碍
B.甲状腺功能亢进所致精神障碍
C.肾上腺皮质功能亢进所致精神障碍
D.甲状腺功能减退所致精神障碍
E.肾上腺皮质功能减退所致精神障碍
【正确答案】A
【答案解析】糖尿病史，进而出现了精神症状，很自然怀疑A的诊断。
3)该患者的治疗原则是
A.应用肾上腺皮质激素
B.甲状腺素
C.雌激素
D.控制糖尿病
E.控制精神症状
【正确答案】D
【答案解析】糖尿病患者最重要的治疗是控制好血糖。
14.患者，男，28岁，心悸、无力、手颤抖3个月，大便每日2～3次，不成形，体重下降5kg.1周前诊断为甲状腺功能亢进，尚未治疗。昨晚饮白酒半斤，呕吐一次，晨起醒来发现双下肢不能活动。
本题知识点：甲状腺疾病-甲状腺功能亢进症，
1)为明确下肢不能活动的原因首先应测定
A.血钙
B.血镁
C.血糖
D.血钠
E.血钾
【正确答案】E
2)下肢不能活动的紧急处理是
A.口服大剂量β受体阻滞剂
B.注射B组维生素
C.静脉补钾
D.静脉滴注氢化可的松
E.口服丙嗪嘧啶
【正确答案】C
3)为避免再次出现下肢不能活动，甲亢治疗应采用
A.抗甲状腺药物
B.放射性碘
C.立即行甲状腺手术
D.肾上腺皮质激素
E.复方碘溶液
【正确答案】A
【答案解析】①青年男性，甲亢患者，突然出现双下肢不能活动，应考虑甲亢性周期性瘫痪，其病因是低钾血症。为明确诊断，应首先测定血钾浓度。血钠、血镁、血糖、血钙测定不能确诊甲亢性周期性瘫痪。②患者双下肢不能活动的原因是低钾血症，故其紧急处理措施为静脉补钾。口服大剂量β受体阻滞剂、丙硫氧嘧啶常用于甲亢的治疗。注射B族维生素对甲亢性周期性瘫痪的治疗无帮助。静脉滴注氢化可的松，常用于甲状腺危象的治疗。③甲亢性周期性瘫痪为自限性疾病，甲亢控制后周期性瘫痪在2～3个月内可以自愈，因此控制甲亢是治疗的关键。甲亢首选抗甲状腺药物治疗，次选手术治疗，故答A而不是C.在我国，放射性碘不是甲亢的首选治疗。肾上腺皮质激素常用于甲状腺危象的治疗。复方碘溶液常用于甲亢的术前准备。
内容来源：医学教育网
临床执业医师