胆石病
一、A1
1、与梗阻性化脓性胆管炎实验室检查结果不符合的是
A、碱性磷酸酶升高
B、尿胆红素阳性
C、尿胆原升高
D、血清结合胆红素升高
E、白细胞计数升高
2、关于T管引流的叙述，错误的是
A、术后注意观察胆汁的量和性状
B、如果术后引流无胆汁，可能是手术很成功，梗阻消失
C、术后胆汁过多，应检查胆管下端有无梗阻
D、术后10~14天可行T管造影
E、如果造影发现结石残留，应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查
3、肝外胆管结石的治疗方法，错误的是
A、术中尽量取尽结石，并放置塑料管U型管引流
B、可以经验使用抗生素
C、可用解痉药
D、营养支持治疗
E、保肝护肝治疗
4、急性梗阻性化脓性胆管炎特征性的表现是
A、Trendelenburg征
B、Whipple三联征
C、Reynolds五联征
D、Babinski征
E、Murphy征
5、胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状是
A、腹痛、呕吐、寒热
B、腹痛、呕吐、黄疸
C、腹痛、黄疸、腹泻
D、腹痛、腹胀、昏迷
E、腹痛、黄疸、寒热
6、引起右上腹胆绞痛及黄疸的最常见的原因是
A、胆道蛔虫症
B、急性胆囊炎
C、胆总管结石
D、先天性胆总管扩张
E、复发性慢性胰腺炎
7、Charcot三联征最常出现在
A、胰头或乏特壶腹癌病人
B、胆囊结石病人
C、肝内胆管结石病人
D、胆总管结石病人
E、肝门部胆管癌病人
8、关于胆囊结石的叙述，错误的是
A、胆固醇类结石最常见
B、胆色素钙结石质软
C、上腹隐痛，常被误诊为“胃病”
D、白色胆汁说明胆囊已经癌变
E、极少引起黄疸
9、腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊切除不包括
A、住院时间短
B、术后疼痛轻
C、可早期恢复正常活动
D、腹壁创伤的并发症少
E、胆管损伤的风险性小
10、B型超声(BUS)对哪种结石诊断准确率高
A、胆囊结石
B、胆总管结石
C、肾结石
D、肝内胆管结石
E、胰腺结石
11、关于胆囊结石描述，错误的是
A、胆囊结石均有症状
B、进食油腻食物后症状加重
C、大的单发结石不易发生嵌顿
D、结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎
E、胆绞痛向右肩部放射
12、诊断胆囊结石的简单而可靠的方法是
A、BUS
B、ERCP
C、PTC
D、口服法胆囊造影
E、十二指肠引流术
二、A2
1、女，48岁。2天前餐后突然出现右上腹阵发性绞痛，恶心，尿色呈浓茶样，以往有类似发作。查体：急性病容，巩膜黄染，腹部无肌紧张，右上腹深压痛，最可能的诊断是
A、胆总管结石
B、胆道蛔虫病
C、胆总管囊肿
D、急性胰腺炎
E、急性胆囊炎
2、女性，45岁，突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧1天，发病后12小时寒战、高热，巩膜黄染，剑突偏右侧深压痛，右上腹轻度肌紧张，体温38℃，WBC 14×109/L，血清总胆红素30μmol/L，尿胆原(-)，尿胆素(++)，应诊断为
A、溃疡病穿孔
B、急性胰腺炎
C、急性胆囊炎
D、胆总管结石
E、高位阑尾炎
3、女性，43岁，因右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐4小时来院。检查：体温37℃，右上腹深在轻度压痛，无腹肌紧张，Murphy征阴性，为确诊进一步检查应首选
A、白细胞计数和分类
B、腹部X线平片
C、BUS
D、测血清淀粉酶
E、PTC
4、男，70岁。健康体检时B超发现胆囊内有一直径约0.8cm结石，随体位活动，口服法胆囊造影胆囊显影，充盈缺损不明显。既往无胃病史，无胆囊炎发作史，无心脏病、糖尿病史。目前的治疗建议是
A、观察、随诊
B、溶石疗法
C、中药排石
D、择期行胆囊切除术
E、择期行腹腔镜胆囊切除术
5、女性，47岁，胆囊结石病史4年，曾先后发作性胆绞痛4次，BUS显示胆囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种
A、口服排石饮液
B、口服熊去氧胆酸片
C、口服利胆素片
D、胆囊切除术
E、经皮胆镜取石术
6、男性，47岁，右上腹痛伴有明显黄疸，BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张，为确定诊断应选择哪一项检查
A、核素肝扫描
B、十二指肠低张造影
C、PTC
D、ERCP
E、MRI
三、A3/A4
1、女，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：T 39℃，P 110次/分，BP 140/85mmHg，血常规检査：WBC 12×109/L，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。
<1> 、该患者最可能的诊断是
A、细菌性肝脓肿
B、肝外胆管结石并胆管炎
C、急性化脓性胆囊炎
D、肝内胆管结石并胆管炎
E、急性梗阻性化脓性胆管炎
<2> 、首选的检查方法是
A、腹部B超
B、MRCP
C、ERCP
D、PTC
E、腹部CT
<3> 、该患者皮肤、巩膜黄染加重，体温升高至40℃，P130次/分，BP90/60mmHg，神志不淸，此时最可能的诊断为
A、细菌性肝脓肿破裂
B、肝外胆管结石并胆管炎
C、急性化脓性胆囊炎、穿孔
D、肝内胆管结石并胆管炎
E、急性梗阻性化脓性胆管炎
<4> 、该患者此时最有效的治疗是
A、胆总管切开减压、T型管引流
B、联合应用大剂量抗生素
C、补液、恢复血容量
D、给予糖皮质激素
E、物理降温，支持治疗
2、女性，35岁，急性右上腹痛就诊，查体：体温39℃，巩膜黄染，右上腹压痛。
<1> 、临床上应首先考虑为
A、胆囊结石
B、壶腹周围癌
C、急性化脓性胆囊炎
D、肝内胆管结石
E、结石阻塞的继发性胆管炎
<2> 、首选的辅助检查方法是
A、ERCP
B、X线
C、BUS
D、CT
E、MRI
<3> 、进一步的治疗原则是
A、胰十二指肠切除术
B、减压胆道取石T形管引流
C、胆总管空肠Roux-Y吻合术
D、胆囊空肠Roux-Y吻合术
E、胆囊切除术
3、女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查：肥胖体质。BP 110/80mmHg，P 90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张
<1> 、此病人最可能的诊断是
A、高位急性阑尾炎
B、胆囊腺瘤性息肉
C、十二指肠溃疡穿孔
D、急性胰腺炎
E、胆囊结石
<2> 、虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛.腹肌紧张，体温38.5℃。此时可诊断为
A、急性坏死性胰腺炎
B、十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎
C、胆总管结石
D、结石性急性坏疽性胆囊炎
E、急性化脓性胆管炎
<3> 、病情进一步加重.并出现黄疸，应首先考虑有
A、急性坏死性胰腺炎
B、胆囊穿孔性腹膜炎
C、亚急性肝坏死
D、胆囊癌侵犯肝总管
E、胆囊结石进入胆总管并堵塞远端
四、B
1、A.胆囊切除术
B.胆囊造口术
C.Oddi括约肌切开成形术
D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术
E.胆囊切除加胆总管探查引流术
<1> 、胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用
A B C D E
<2> 、慢性胆囊炎合并胆囊积水宜采用
A B C D E
<3> 、肝内胆管大量泥沙样结石宜采用
A B C D E
<4> 、胆囊积脓穿孔合并感染性休克宜采用
A B C D E
一、A1
1、
【正确答案】 C
【答案解析】 尿胆原是由结合胆红素排入肠道后，经肠道细菌分解还原形成尿胆原。梗阻时，结合胆红素无法进入肠道，所以尿胆原减少。梗阻时，结合胆红素无法进入肠道，于是就进入血液，导致血液中胆红素升高，尿中胆红素自然也升高
2、
【正确答案】 B
【答案解析】 如果引流无胆汁，要考虑T管有无脱出或扭曲，而不是考虑手术很成功
3、
【正确答案】 A
【答案解析】 宜采用胶质T管。硅胶T管对周围组织刺激小。
4、
【正确答案】 C
【答案解析】 本病发病基础是胆道梗阻及细菌感染，除了有急性胆管炎的Charcot三联征(夏克氏三联征)外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。
5、
【正确答案】 E
【答案解析】 临床表现为胆绞痛、发热、寒战和黄疸，即夏柯征三联征Charcot。是胆管结石和急性胆管炎急性发作的典型症状。
6、
【正确答案】 C
【答案解析】 胆总管结石梗阻胆管后既可以出现黄疸，其腹痛多为阵发性绞痛，是胆绞痛和黄疸最常见的原因。
7、
【正确答案】 D
【答案解析】 Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸，即急性化脓性胆管炎的典型症状，胆总管结石容易诱发胆道感染和阻塞，因此出现这种症状，而肝内胆管结石，只是部分肝内的胆管发生了梗阻，所以不容易出现Charcot三联征。肝内胆管也是可以阻塞胆道，引起黄疸的，并不是说只有肝外胆道阻塞才会引起黄疸。从统计学观察来看，C少见。胆总管结石容易出现完全的梗阻，这样相关的临床表现会很重。
8、
【正确答案】 D
【答案解析】 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液呈透明无色，称为“白胆汁”。白胆汁并不预示胆囊已癌变
9、
【正确答案】 E
【答案解析】 腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。
10、
【正确答案】 A
【答案解析】 胆道疾病超声诊断适应证：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、黄疸。故本题选A。
11、
【正确答案】 A
【答案解析】 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石;大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。
12、
【正确答案】 A
【答案解析】 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母
经皮肝穿胆道造影(PTC)
BUS即B超检查。
本题选A，原因：胆囊结石的诊断最简单的就是非创伤性，非侵入的诊断方法超声显像。能够清晰地显示胆囊，对胆囊结石的诊断率高达95%以上，能够发现直径0.3cm以上的结石。一般认为B超对胆囊结石的诊断优于CT及口服胆囊造影等。所以，对怀疑有胆囊结石的病人，一般选用B超检查，即可明确诊断。
二、A2
1、
【正确答案】 A
【答案解析】 尿液呈浓茶样，提示大量结合胆红素经尿液排出，正常胆红素排泄路径受到梗阻才会有这种情况的出现，所以只有A是。
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 肝外胆管结石临床表现：取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意，痛后热是外科病的特点，内科常是热后痛。
1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。
2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达39～40℃。
3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。
3、
【正确答案】 C
【答案解析】 根据中年女性无明显诱因出现，右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐，体温37℃，而Murphy征阴性排除急性胆囊炎，考虑胆管疾病，结石的可能性较大。B超为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。故进一步首选检查应选择C。
4、
【正确答案】 A
【答案解析】 胆囊结石治疗原则是手术切除病变胆囊，而对于无症状的静止的胆囊结石，一般可不施行手术，随诊观察。
5、
【正确答案】 D
【答案解析】 教材中有如下描述：应该强调，胆囊结石病人的胆汁属于成石性胆汁，其胆囊也属于病理性胆囊，因此，企图保留胆囊的各种治疗方法都缺乏理论基础;其共同的缺点是结石的复发率和再生率很高，应用前途明显受限。经皮经肝胆囊镜取石是先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1～2周后开始扩张从皮膨胀到胆囊的肝内瘘道，并逐步增粗引流导管至4～5mm。约3～5周后，坚实的瘘道已经形成。此时，即可行胆囊胆道镜检查及取石治疗。本方法主要用于高龄及高危胆囊结石病人的取石治疗。
6、
【正确答案】 D
【答案解析】 患者目前需要判断有无梗阻性黄疸，需要实验检查和影像学检查证实。超声检查未见肝管扩张，提示存在高位胆管梗阻或是并没有存在梗阻。下一步检查可选择PTC、ERCP、MRCP。ERCP较PTC的创伤性小，当无胆管扩张时，ERCP显示胆管的成功率高，并能了解胰腺病变对胆管的影响。选项中提到了MRI，但没有指明是MRCP。MRCP对梗阻性黄疸更具有诊断价值，甚至可替代有创性ERCP检查。
三、A3/A4
1、
【正确答案】 B
【答案解析】 急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热表现，如果出现则提示合并胆管感染，所以本题答案最恰当的是肝外胆管结石并胆管炎。
【正确答案】 A
【答案解析】 B超检查可发现胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影，胆汁内沉淀物，胆囊收缩不良。
【正确答案】 E
【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现夏科五联征即在腹痛，发热，黄疸基础上出现休克和精神症状。
【正确答案】 A
【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。
2、
【正确答案】 E
【答案解析】 夏柯氏三联征是急性化脓性胆管炎的主要表现，主要是由梗阻引起。患者有黄疸。一般只有结石阻塞胆管才会出现黄疸，此题给的信息太少，所以最可能的考虑是：E.结石阻塞的继发性胆管炎。
【正确答案】 C
【答案解析】 首选应该考虑是简便易行又容易诊断。而最有助即最能明确诊断的检查。
【正确答案】 B
【答案解析】 胆管切开摘石术及T形管引流适应证
1.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎。
2.术前有梗阻性黄疸病史;术中发现明显肝外胆管扩张(直径>1.5cm)，或扪及胆管内结石。
3.胆管穿刺抽出脓性胆汁。
4.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变。
3、
【正确答案】 E
【答案解析】 考虑为一胆囊结石患者。
胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。
【正确答案】 D
【答案解析】 用排除法：本例从临床表现来看应为胆道炎症，排除ABC;
但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现，排除E;
半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎，虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛、腹肌紧张考虑胆囊炎进展，炎症渗出，引起腹膜炎，一般考虑坏疽性胆囊炎。
【正确答案】 E
【答案解析】 结合题干描述，题中为胆囊结石，出现黄疸、放射痛等表现，故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。
四、B
1、
【正确答案】 E
【答案解析】 A.胆囊切除术的适应证：①胆囊有结石者;②胆囊炎反复，经内科治疗无效者;③无功能胆囊;④诱发胰腺炎者。
B.胆囊造口术：胆囊造口术主要应用于一些老年患者，一般情况差，或伴有严重心肺疾病、估计不能耐受切除手术者或急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者。手术是在胆囊底部剪一小口，清除结石或蛔虫等致病因素后放置引流管。目的是采用简单方法引流胆汁，使病人渡过危险期，待病情稳定后，一般于造口术后3个月再做胆囊切除以根治病灶。
C.Oddi括约肌切开成形术：经内镜Oddi括约肌切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。
D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术的适应证：①胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。②肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。③复发性胆管结石，胆管明显扩大者。④慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。⑤胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。⑥胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。⑦少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。
E.胆囊切除加胆总管探查引流术：胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。患者多发小结石，所以行胆囊切除术时，同时探查胆总管，对于多发性小结石的患者，成分高盐性，加上术后切口的瘢痕收缩易再次结石，术后引流的目的是防止手术后再次堵塞。胆总管探查指征：
术前：B超、MRCP等提示胆总管内有超过1cm多发结石或肝内胆管有结石，胆总管扩张怀疑胆总管下端有梗阻，但不能明确着，有梗阻性黄疸的临床表现和病史，反复发作胆绞痛、胆管炎，有胰腺炎病史。
术中：术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张，术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块，或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚，或发现有胰腺炎表现，或行胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
术后倒没有看到有具体的规定。
【正确答案】 A
【答案解析】 胆囊切除术适应证：
1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。5.胆囊颈部梗阻症。6.胆囊肿瘤。7.做Oddi括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好
【正确答案】 D
【答案解析】 肝内胆管大量泥沙样结石行胆管空肠Roux-Y吻合术后，一部分病人会胆囊结石而造成二次手术，给治疗带来很大的麻烦，因此一般在从事上面的手术时，把胆囊一起摘掉。
⑴胆管空肠roux-y式吻合术在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合⑾胆管与空肠作单层外翻缝合⑿T形管经空肠引出⒀胆管与空肠吻合完毕。
适应证1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。
【正确答案】 B
【答案解析】 因为胆囊穿孔引起脓肿和腹膜炎。所以要造口引流的。利于脓肿的引流。已经穿的那个口根据情况来选择是否修补。
临床执业医师