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公卫执业医师实践技能考试“体格检查”历年考点(7)
网络 2022-06-17 16:44:10 评论(0)条

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  胸部视诊

  胸部视诊时,首选需要掌握胸部的体表标志,以此来判断被检者胸部发育情况;同时,体表标志是定位胸部各个脏器的重要参照物,因此掌握下述体表标记是学好胸部检查的核心基础。

  1.骨性标志

  前胸部骨性标志包括:

  ①胸骨上切迹:位于胸骨柄上方。正常情况下,气管位于切迹的正中央。

  ②胸骨柄:是位于胸骨上端呈六角形的骨块,其上部与两侧锁骨相连,形成胸锁关节。

  ③胸骨角(Louis角):位于胸骨柄与胸骨体的连接处,其两侧分别与第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界以及第4胸椎下缘。

  ④肋骨:一共十二对,双侧对称,上一肋骨与下一肋骨之间的区域称为肋间隙。

  ⑤腹上角:即胸骨下角,指左右肋弓在胸骨下段汇合处所形成的夹角,相当于横隔的穹窿部,正常约70~110°。

  2.后胸部的骨性标志有:

  ①肩胛骨:位于后胸壁第2~8肋骨之间,其肩胛下角,与第7肋或第7~8肋间水平,是常用的计数肋骨的标志。

  ②第7颈椎棘突:又称为隆突,为重要的计数椎体,当被检者低头时,可在后方发现颈部有一突出的椎体,即为第7颈椎棘突。

  ③肋脊角:为第12肋与脊柱的成角,其内为肾脏和输尿管上端所在区域。

  3.前胸部的垂直线标志

  ①前正中线:为通过胸骨正中的垂直线;②胸骨线:是指沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线;③锁骨中线:是锁骨的肩峰端与胸骨端的中点,向下的一条垂直线;④胸骨旁线:是胸骨线与锁骨中线之间的垂直线。

  4.侧方胸部垂直线标志

  ①腋前线:为通过腋窝前皱襞,沿侧胸壁向下的垂直线。

  ②腋后线:是通过腋窝后皱襞,沿侧胸壁向下的垂直线。

  ③腋中线:是自腋窝顶部与腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

  5.后胸部的垂直线标志

  ①肩胛线:是通过肩胛下角的垂直线,也称为肩胛下线。

  ②后正中线:是通过椎骨棘突的垂直线。

  6.胸部陷窝

  胸部陷窝包括锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝以及腋窝,其中锁骨上窝和腋窝是触诊浅表淋巴结的重要检查部位。

  7.胸部视诊内容

  胸部视诊前,被检者可取坐位或仰卧位,检查者应站立在被检者的前面或右侧,主要观察被检者的胸壁、胸廓以及呼吸运动。

  ①胸壁视诊:主要观察被检者有无皮疹、蜘蛛痣、胸部静脉有无充盈、曲张等异常情况;若前胸壁静脉曲张,血流方向向下常见于上腔静脉阻塞。若侧胸壁和腹壁静脉曲张,血流方向向上见于下腔静脉阻塞。

  ②胸廓视诊:主要观察胸廓的形状,应注意有无桶状胸、扁平胸,漏斗胸、鸡胸等;同时注意肋间隙是否增宽、两侧胸廓是否对称等。正常胸廓形状两侧对称,呈椭圆形,前后径与左右径的比例约为1:1.5(注意考官提问)。

  视诊中若发现单侧胸廓膨隆常见于:单侧的大量胸腔积液、气胸;若单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连,大面积肺不张以及肺叶切除术后等。

  ③呼吸运动视诊:视诊时应注意呼吸频率、节律以及两侧呼吸运动是否对称。正常情况下成人呼吸频率为12~20次/分,呼吸节律均匀平整;

  若视诊中发现胸式呼吸减弱或消失:见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变;若发现腹式呼吸减弱或消失,主要见于腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大腹腔巨大肿瘤以及妊娠期等。

  呼吸运动频率过快时,主要见于缺氧、酸中毒、高热的患者;呼吸频率过缓主要见于呼吸中枢受抑制及颅内高压的患者。

  吸气相延长时,主要见于上呼吸道狭窄,大气道阻塞时常伴有“三凹征”,即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。

  呼气相延长时,主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者,常伴有端坐呼吸、喘息等异常表现。

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  胸部的叩诊

  胸部的叩诊主要包括,对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度叩诊,叩诊前应站立于被检者的右侧

  1.叩诊的方法

  叩诊方法分为间接叩诊法和直接叩诊法两种,直接叩诊法即用手指掌面直接拍击检查部位,适用病变部位广泛的患者;考试中主要以间接叩诊法作为考核要求,这里做重点介绍。

  间接叩诊法:是以左手中指的第二指节紧贴叩诊部位,其他手指稍微抬起,勿与体表接触;右手自然弯曲,用中指指端叩击左手中指第二节指关节,叩击方向应与叩诊部位垂直,叩诊时右手用力点应以腕关节与掌指关节为主,避免肘关节和肩关节参与。

  2.胸部对比叩诊——以前胸壁叩诊为例

  叩诊时主要检查有无异常叩诊音,从第二肋间开始,扳指与肋骨平行,自上而下,左右对比,沿肋间逐一进行叩诊。

  注意事项:

  叩诊中应注意,正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音,肝脏和心脏部位叩诊呈实音,胃区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音,则视为异常叩诊音。

  3.肺界叩诊

  肺界叩诊包括:肺上界、肺前界和肺下界叩诊。其中需要掌握肺下界的叩诊方法。

  ①肺下界叩诊

  在前胸壁叩诊肺下界时,是由第二肋开始,自上而下,逐一肋间进行叩诊,当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界,当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第6肋间;

  在腋中线叩诊肺下界时,用同样的方法由上至下叩诊,当清音变为浊音时,即为肺下界,正常情况下位于腋中线的第8肋间;

  在肩胛下角线叩诊时,先活动受检者上臂,以确定肩胛下角的位置,然后再由上至下叩出肺下界,当清音变为浊音时,即为肺下界,正常情况下位于肩胛下角线第10肋间。

  ②肺下界移动度叩诊

  肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行。

  首先找到肩胛下角的位置,嘱被检者平静呼吸,沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界,正常情况下位于第10肋间。

  然后嘱被检者做深吸气后屏气,此时在肩胛下角快速向下叩诊,当清音变为浊音时,即为肺下界的最低点。

  最后再嘱被检者深呼气后屏气,再次从肩胛下角向下叩诊,当清音变为浊音时,即为肺下界的最高点。

  正常情况下肺下界移动度为6~8cm,在叩处一侧肺下界后,再以同样方法叩处对侧移动度即可。

  注意事项:

  肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病,如慢阻肺、肺不张、肺纤维化等。

  肺下界及移动度完全消失,见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连的病例。

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  胸部的触诊

  胸部触诊主要包括胸部扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感三项检查。

  1.胸廓扩张度检查

  检查者双手放在被检者胸廓前下侧部,将拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,使拇指对称放置在正中线的两侧,其余手指及手掌置于前侧胸壁。嘱患者做深呼吸运动,利用手掌感觉并观察双侧呼吸运动的强度和一致性。

  注意事项:

  检查前需要协助被检者取坐位或者仰卧位,检查者站立在被检者前面或右侧。

  检查时,双手指尖要指向剑突,拇指尖要对称放置在正中线两侧。其余四指及手掌置于前侧胸壁;嘱被检者深呼吸后,观察两手的动度是否一致;以此,来判断双侧胸廓呼吸运动、扩张强度是否一致。

  若需要做后胸廓扩张度的检查,同样是以两手平置于被检者背部,相当于第10肋骨水平,拇指与中线平行,嘱被检者做深呼吸,观察比较两手的动度是否一致即可。

  若检查中出现一侧胸廓扩张度减弱,往往提示为病变侧,常见于肺炎、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、肋骨病变等。

  2.语音震颤 检查语音震颤时,检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁,嘱被检者发长音"yi",双手自上而下,由内向外,左右对比感受震颤的强度。

  注意事项:

  检查前,应注意协助被检者取仰卧位,充分暴露前胸部,检查者应站立在被检者右侧。

  检查时,双手握拳,以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上,待被检者发长音yi后,双手自上而下,左右对比的感受语音传自胸壁时产生震动的强度。检查后,注意向考官报告检查结果。

  若感觉到语颤减弱,常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张的病例;若语颤增强见于肺实变(如大叶性肺炎),或接近胸膜的肺内巨大空洞等。

  3.胸膜摩擦感 检查胸膜摩擦感时,以手掌平放于被检者胸廓的前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间,嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性。

  注意事项:

  检查前,应协助被检者取仰卧位,充分暴露前胸部,检查者站立于被检者右侧。

  检查时注意双手放置为:胸廓的前下壁,或腋中线第5、6肋间,感受有无粗糙的摩擦感。

  若发现吸气和呼气双相的摩擦感,常见于纤维素性胸膜炎的病例。同时还需要与心包摩擦感相鉴别;鉴别方法是,触诊发现有摩擦感后,嘱被检者屏住呼吸,若此时仍能触及,则提示为心包摩擦感;其原理是心包摩擦感不受呼吸运动限制,故以此可资鉴别。

 

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