“慢性心力衰竭”病因及临床表现
一、病因
慢性心力衰竭是心血管疾病终末期的表现和主要的死因。 其主要病因为： 冠心病和高血压。 根据我国慢性心力衰竭的病因调查发现， 冠心病居首位， 其次为高血压。
二、临床表现
1. 低心排出量
①疲劳、 无力、 倦怠; ②劳动耐量下降; ③夜尿次数增多、 少尿; ④焦虑、 头痛、 失眠。
2. 左心衰竭 主要表现为肺淤血、 肺水肿和心排量降低。
(1)不同程度的呼吸困难
1)劳力性呼吸困难， 左心衰最早、 最常见的表现是劳力性呼吸困难(可为首发症状)。 其机制是： ①体力活动时→四肢血流量增加→回心血量亦增多→加重肺淤血; ②体力活动时→心率增快→舒张期短→左室充盈降低→进一步加重肺淤血; ③体力活动时→耗氧量增加→而心排血量无法进一步增加→进一步加重缺氧→刺激呼吸中枢→呼吸加深、 加快， 出现呼吸困难。
2)夜间阵发性呼吸困难： 患者入睡后突然因呼吸困难惊醒， 被迫取坐位。 其发生机制是： ①平卧位时→下半身静脉血回流增多→循环血量增多→加重肺淤血; ②入睡后迷走神经兴奋性增高→小气道收缩→同时膈肌相对上移→肺活量降低→气道阻力增大; ③熟睡后中枢敏感性降低→肺淤血较重、 PaO2较低时才能刺激呼吸中枢→患者因呼吸困难惊醒。
3)端坐呼吸： 为了减轻呼吸困难， 患者常采取半坐位或坐位即端坐呼吸; 是左心衰竭导致严重肺淤血的表现， 其机制是： ①端坐位时→下肢回心血量减少→减轻肺淤血; ②端坐位使膈肌下移→肺活量增加→通气阻力改善; ③端坐位时→水肿液重吸收减少→循环血量负荷降低→减轻肺水肿。
4)急性左心衰： 呼吸困难最严重的临床表现是急性肺水肿(见急性左心衰)。
(2)咳嗽、 咳痰、 咯血： 咳嗽、 咳痰由肺泡和支气管黏膜淤血所引起， 通常以咳白色浆液泡沫状痰为特征，偶有痰中带血丝， 严重时(急性肺水肿)可为粉红色泡沫痰及咯血。
(3)体征： ①双肺底湿啰音—特征性表现; ②哮鸣音—支气管黏膜充血、 分泌液体增多、 痉挛引起; ③双肺满布大水泡音和哮鸣音—急性肺水肿; ④其他体征： 肺动脉第二心音亢进、 S3奔马律、 心脏扩大。
3. 右心衰竭 以体循环淤血所致的临床表现为主。
(1)症状： 由于胃肠道及肝脏淤血， 可导致腹胀、 食欲不振、 恶心、 呕吐等是右心衰最常见的症状。 继发于左心衰或由分流性先天性心脏病、 肺部疾病所致的单纯性右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。
(2)体征
1)水肿： 由右心功能不全所致， 属心源性水肿。 受重力影响， 在下肢(或低体位)最为明显， 严重时可出现胸水、 腹水。 其特征为对称性双下肢可凹陷性水肿。 形成机制： ①体循环淤血→毛细血管血压升高(始发因素)→形成水肿; ②右心衰→肾血流量减少→肾滤过降低→醛固酮分泌→水、 钠潴留→进一步加重水肿。
2)颈静脉征： 由于体循环淤血， 水、 钠潴留使上、 下腔静脉回流受阻， 静脉异常充盈。 可出现颈静脉充盈或怒张、 肝颈静脉回流征阳性。 肝颈静脉回流征阳性是右心衰特征性的表现。
3)肝脏肿大伴压痛： 体循环淤血→下腔静脉回流受阻→肝静脉压力升高→肝脏淤血、 肝窦扩张、 出血→肝脏肿大， 同时可伴有局部压痛。 持续的右心衰可导致心源性肝硬化， 晚期可出现黄疸、 肝功能受损及大量腹水。
4)右心衰竭时如合并肺动脉高压可以有 P2亢进(P2 >A2 )， 如合并三尖瓣相对性关闭不全， 可闻及胸骨左缘4～5 肋间的收缩期杂音。
4. 全心衰竭 继发于左心衰而形成的全心衰， 当右心衰出现之后， 右心排出量减少; 因此， 阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反而较单纯性左心衰竭时减轻。 参见表 1-5。
临床执业医师