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A3/A4题
1.男，58岁。进行性贫血。消瘦、乏力半年。有时右侧腹痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。
本题知识点：肠道疾病-结肠癌，
1)下列各项检查可明确诊断的是
A.纤维结肠镜
B.CEA
C.CT
D.B超
E.X线钡餐检查
【正确答案】A
【答案解析】因为结肠癌较有意义检查为纤维结肠镜活检，X线气钡灌肠，血清癌胚抗原(CEA)，60%结肠癌患者高于正常，但其特异性不高。
2)如果需要手术治疗，术前准备最重要的是
A.纠正营养
B.肠道准备
C.心肺功能检查
D.肝肾功能检查
E.心理准备
【正确答案】B
【答案解析】术前肠道准备措施可使结肠排空并尽量减少肠腔内细菌数量，减少术后感染。
2.男，29岁，腹痛、腹泻、黏液血便2周，大便10余次/日。静滴左氧氟沙星及甲硝唑10天后症状无好转。T39℃，Hb75g/L，粪便培养未见致病菌生长，结肠镜示全结肠弥漫性充血、水肿，伴糜烂及不规则浅溃疡，病理为重度慢性炎症，隐窝脓肿形成。
本题知识点：肠道疾病-溃疡性结肠炎，
1)该患者首先考虑的诊断是
A.肠结核
B.溃疡性结肠炎
C.肠易激综合征
D.克罗恩病
E.慢性细菌性痢疾
【正确答案】B
2)该患者首选的药物是
A.泼尼松龙
B.美沙拉嗪
C.头孢类抗生素
D.异烟肼
E.蒙脱石
【正确答案】A
【答案解析】溃疡性结肠炎临床表现：腹痛、腹泻，排黏液血便，X线钡灌肠显示肠黏膜颗粒样或结节样，皱襞粗大、紊乱。重型溃疡性结肠炎首选糖皮质激素治疗。
3.男性，30岁。低热，腹痛3个月，尿少，腹围增加2周。查体：腹部膨隆，腹肌紧张，腹部弥漫压痛和反跳痛(+)，移动性浊音阳性。
本题知识点：腹膜炎-结核性腹膜炎，
1)对该患者诊断最有意义的检查是
A.血常规及血沉
B.肾功能
C.尿常规
D.腹腔穿刺
E.MRI
【正确答案】D
2)如考虑腹腔结核感染，对于确诊最有意义的是
A.造影
B.腹部B型超声检查
C.腹水结核杆菌培养
D.胸腹部CT
E.PPD试验
【正确答案】C
3)应采用的主要治疗措施是
A.抗结核治疗
B.口服利尿剂
C.免疫治疗
D.静脉点滴抗生素
E.静脉输注白蛋白
【正确答案】A
【答案解析】腹腔穿刺抽取腹水进行检查对诊断有重要价值，确诊最有意义的辅助检查是腹腔积液结核杆菌培养。如考虑结核感染，则治疗措施应采用抗结核治疗。
4.男，56岁，乏力、食欲不振、恶心、消瘦1个月，乙型肝炎病史10年。查体：皮肤巩膜无黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下3cm，可触及质硬的结节，Murphy征阴性，移动性浊音阳性。
本题知识点：肝脏疾病-肝癌，
1)为了明确肝脏结节性质，最有诊断价值的肿瘤标志物是
A.CEA
B.CA125
C.CK19
D.AFP
E.CA19-9
【正确答案】D
2)为进一步检查明确肝脏结节的大小与位置，首选的检查是
A.PET-CT检查
B.MRI检查
C.放射性核素扫描
D.B超检查
E.肝动脉造影
【正确答案】D
3)该患者若手术治疗，其禁忌证是
A.合并肝硬化
B.有消化道出血史
C.有明显腹水
D.肿瘤位于肝右叶
E.肿瘤直径约10cm
【正确答案】C
【答案解析】肝癌最重要、灵敏的肿瘤标记物是AFP.B超检查方便简易，可以提示结节的位置与大小。患者合并腹水时，说明肝功能比较差，手术切除会导致肝功能衰竭。肝癌手术切除适应证：患者一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属于A级，或属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级;③无广泛肝外转移性肿瘤。
5.男性，50岁，患有胆管结石，今日突发寒战、高热、肝区疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力，B超可见肝内囊性暗区，囊壁厚。
本题知识点：肝脏疾病-肝脓肿，
1)该患者最可能的诊断是
A.肝癌
B.肝硬化
C.脂肪肝
D.肝性脑病
E.肝脓肿
【正确答案】E
【答案解析】根据肝脓肿典型的B超及临床表现来诊断。肝脓肿症状：不规则的脓毒性发热，尤以细菌性肝脓肿更显著。肝区持续性疼痛，随深呼吸及体位移动而剧增。由于脓肿所在部位不同可以产生相应的呼吸系统、腹部症状。常有腹泻病史。体征：肝脏多有肿大，多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛。部分病人可出现黄疸。如有脓肿穿破至胸腔即出现脓胸，肺脓肿或穿破至腹腔发生腹膜炎。
2)为了进一步明确诊断及指导治疗，下一步该做的检查及化验是
A.血清细菌培养及血清学阿米巴抗体检测
B.血清AFP
C.CT检查
D.脑电图
E.PET
【正确答案】A
【答案解析】区分细菌性与阿米巴性肝脓肿可以通过血清细菌培养及血清学阿米巴抗体检测。细菌性肝脓肿细菌培养阳性，阿米巴肝脓肿血清学阿米巴抗体阳性。
6.男，45岁。进食高脂餐并饮酒后上腹持续疼痛8小时，呕吐2次后疼痛无缓解。查体：T37.8℃，上腹部偏左压痛、反跳痛。
本题知识点：胰腺疾病-急性胰腺炎，
1)最有诊断意义的辅助检查是
A.血清脂肪酶
B.血常规
C.血清淀粉酶
D.立位腹部X线平片
E.心电图
【正确答案】C
【答案解析】患者高脂饮食后持续性上腹部疼痛，呕吐无缓解，考虑急性胰腺炎，化验血清淀粉酶有诊断意义。
2)最可能的诊断是
A.急性胃炎
B.急性胆囊炎
C.肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性心肌梗死
【正确答案】D
【答案解析】患者高脂饮食后持续性上腹部疼痛，呕吐无缓解，考虑急性胰腺炎。
3)如需使用抗生素治疗，抗生素选择的最佳配伍是甲硝唑和
A.阿奇霉素
B.克林霉素
C.环丙沙星
D.头孢拉啶
E.青霉素
【正确答案】C
【答案解析】抗生素选用应考虑：①对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑);②对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌等)敏感的抗生素。所以此题选择喹诺酮药物：环丙沙星。
7.男，65岁。排便次数增加6个月，伴里急后重、排便不尽感。1个月来大便变细，偶有大便表面带血，自觉乏力，体重减轻4kg.
本题知识点：直肠肛管疾病-直肠癌，
1)首选的检查方法是
A.粪隐血
B.直肠指检
C.腹部超声
D.结肠镜
E.腹部CT
【正确答案】B
2)决定该病人手术方式的要点是
A.是否合并肠周淋巴结转移
B.病灶浸润肠壁的深度
C.病灶下缘距齿状线距离
D.病灶浸润肠壁的周长
E.病灶浸润肠壁的长度
【正确答案】C
3)该疾病最常见的远处转移部位是
A.脾
B.肝脏
C.骨骼
D.脑
E.肺
【正确答案】B
【答案解析】根据题干考虑的诊断为直肠癌，直肠癌首选直肠指检，故选B.
直肠癌距离肛门7cm以内的选择Miles手术;直肠癌距离肛门7cm以上的选择Dixon手术;手术方式主要取决于病灶下缘距齿状线距离，故选C.
肠道的血流都是回流的门静脉，然后门静脉→肝脏→肝静脉→下腔静脉→心脏，故常见的转移是肝脏转移，故选B.
8.女性，28岁，发热，反复肺部感染血，身体免疫力低下，月经过多，近期出现皮肤斑点，瘀斑，牙龈出血，血象：红蛋白67g/L，白细胞30×109/L，血小板50×109/L，骨髓穿刺：有核细胞显著增生，以原始细胞为主中间阶段细胞缺如。
本题知识点：白血病-急性白血病，
1)患者出血主要原因除了
A.大量白细胞在血管中瘀滞及浸润
B.血小板减少
C.凝血功能异常
D.感染
E.胸骨压痛
【正确答案】E
【答案解析】白细胞多，有核细胞显著增生，以原始细胞为主中间阶段细胞缺如。考虑是急性白血病。急性白血病40%早期表现者出血，出血可发生在全身各部分，以皮肤斑点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血月经过多，眼底出血可致视力障碍。大量白细胞血管中瘀滞及浸润、血小板减少，凝血异常，以及感染是出血主要原因。
2)为了明确诊断必做的检查是
A.血象
B.化学染色
C.凝血功能检查
D.细菌培养
E.免疫学检查
【正确答案】B
【答案解析】患者诊断考虑是急性白血病，下一步应考虑是哪种类型的白血病，所以应该进行化学染色检查。
9.老年男性，近来出现贫血，乏力，血象：红细胞，白细胞，血小板均降低，骨髓检查：骨髓度在活跃以上，1/3-1/2明显活跃，造血祖细胞体外集落培养“流产”。
本题知识点：骨髓增生异常综合征，
1)最可能是诊断是
A.MDS
B.AA
C.PNH
D.巨幼红细胞贫血
E.CML
【正确答案】A
【答案解析】骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质性疾病，起源于造血干细胞以病态造血，血象和骨髓：全细胞减少，多为红细胞减少，骨髓增生度多在活跃以上，1/3-1/2明显活跃，少部分呈增生减低，多数MDS患者出现两系以上病态造血，造血祖细胞体外集落培养出现集落“流产”。
2)关于对该病叙述不正确的是
A.高风险向急性白血病转化
B.有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变
C.体外集落培养常出现集落“流产”
D.任何年龄均可发病，仅限男性，80%以上大于40岁
E.60%以上的患者有中性粒减少，容易出现发生感染
【正确答案】D
【答案解析】MDS是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病，任何年龄男、女均可发病，约80%以上患者大于60岁。造血祖细胞体外集落培养常出现“流产”。
3)该病唯一能治愈的疗法是
A.异基因造血干细胞移植
B.促造血治疗
C.诱导分化治疗
D.生物反应调节剂
E.联合化疗
【正确答案】A
【答案解析】异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈MDS的疗法，由于MDS多为老年患者，移植相关死亡率偏高。
4)为明确患者是哪型最有价值的检查是
A.网织红细胞
B.骨髓铁染色
C.染色体检查
D.骨髓活检
E.血清铁检查
【正确答案】B
【答案解析】考查的MDS的分型主要依据患者外周血、骨髓中原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量进行分型的，其中RAS需要看环形铁粒幼细胞的数目，所以选铁染色，
10.男，15岁。咽痛、发热1周，双下肢对称性紫癜伴腹痛及关节痛3天。实验室检查：血Hb125g/L，WBC10.5×109/L，Plt110×109/L，凝血时间正常，粪隐血(+)。
本题知识点：出血性疾病-过敏性紫癜，
1)最可能的诊断是
A.免疫性血小板减少症
B.血小板无力症
C.急性白血病
D.过敏性紫癜
E.血友病
【正确答案】D
2)该患者最有可能出现异常结果的检查是
A.活化部分凝血活酶时间
B.骨髓细胞染色体检查
C.血小板聚集功能
D.骨髓细胞学检查
E.毛细血管脆性试验
【正确答案】E
3)首选的治疗措施是
A.应用糖皮质激素
B.应用抗纤溶药物
C.输注血小板
D.输注纯化凝血因子
E.联合化疗
【正确答案】A
【答案解析】患者有上呼吸道感染病史，出现紫癜和关节痛。血象正常。考虑为过敏性紫癜混合型。毛细血管脆性试验阳性。首选治疗为激素。
11.男性，39岁农民，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm.外周血WBC1.4×109/L，中性粒细胞0.44，淋巴细胞0.60，肥达反应O抗体1：80，H抗体1：160，ALT180U/L，总胆红素2.21μmoL/L，HBsAg(-)。
本题知识点：常见传染病-钩端螺旋体病，
1)该病例最可能的诊断是
A.败血症
B.钩端螺旋体病
C.伤寒合并中毒性肝炎
D.出血热
E.病毒性肝炎合并胆系感染
【正确答案】C
【答案解析】肥达反应的评价：“O”抗体凝集价在≥1：80，“H”抗体在≥1：160对伤寒有诊断意义;外周血WBC1.4×109/L，中性粒细胞0.4，淋巴细胞0.60，ALT180U/L，总胆红素2.21μmoL/L，HBsAg(-)，肝功异常，因HBsAg阴性基本除外了病毒性肝炎，考虑为伤寒合并肝损害。
2)为确定诊断首选的检测项目是
A.血培养
B.粪便培养
C.骨髓培养
D.胆汁培养
E.出血热病毒抗体
【正确答案】A
【答案解析】肥达反应的评价：“O”抗体凝集价在≥1：80，“H”抗体在≥1：160有诊断意义;伤寒杆菌血培养阳性可确诊。
12.男，46岁，持续高烧3周后入院，查体：T39.8℃，心率86次/分，神志清楚，表情淡漠，面色苍白，前胸部可见散在红色斑丘疹，脾肋下可及。
本题知识点：常见传染病-伤寒，
1)为确诊，最有意义的检查是
A.出血热病毒抗体
B.外斐反应
C.肥达反应
D.赫氏反应
E.血细菌培养
【正确答案】E
【答案解析】伤寒典型病例以持续发热、相对缓脉、表情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征;伤寒杆菌血细菌学培养阳性可确诊，优于肥达反应。
2)首先应考虑的诊断是
A.伤寒
B.疟疾
C.败血症
D.肾病综合征出血热
E.肺部感染
【正确答案】A
【答案解析】该患者持续高热及淡红色斑丘疹等符合伤寒的临床表现。
13.男，40岁。持续高热8天，伴恶心、纳差、腹泻。查体：皮肤巩膜无黄染，前胸部可见散在的淡红色斑丘疹，脾肋下可触及，质软、有压痛。实验室检查：血WBC3.2×109/L，N0.72，L0.25，E0，Plt120×109/L.ALT108U/L，TBil12μmol/L.
本题知识点：常见传染病-伤寒，
1)最可能的诊断是
A.伤寒
B.细菌性痢疾
C.急性无黄疸型肝炎
D.肾综合征出血热
E.流行性斑疹伤寒
【正确答案】A
2)为确定诊断，最有意义的检查是
A.粪培养
B.外斐试验
C.汉坦病毒特异性抗体
D.肝炎病毒标志物
E.血培养
【正确答案】E
【答案解析】伤寒临床诊断标准
在伤寒流行季节和地区有1、2和3可作临床诊断。
1持续性高热(可达40～41℃)为时1～2周以上
2特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大。
3周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞(戒指细胞)。
14.女，38岁。发热、皮疹、脱发和口腔溃疡6个月。查体：T39.0℃，面部有充血性红斑，双手近端指间关节压痛，轻度肿胀，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白(+++)，尿红细胞(+++)，24小时尿蛋白3.8g;血Plt88×109/L;ANA1：640，抗SSA抗体(+)、抗双链DNA抗体(+)、补体C3低下。
本题知识点：系统性红斑狼疮，
1)不能提示患者疾病处于活动期的指标是
A.补体C3低下
B.尿蛋白(+++)
C.抗双链DNA抗体(+)
D.血小板减少
E.抗SSA(+)
【正确答案】E
【答案解析】本题首先需根据病史及辅助检查，判断诊断为系统性红斑狼疮。处于活动期的标志包括补体的下降、肾功能受损、dsDNA以及血小板的改变，而SSA是提示患红斑狼疮的母亲会遗传给胎儿的标记物，此题选E.
2)最佳治疗方案是泼尼松1mg/(kg·d)联合
A.布洛芬
B.血浆置换
C.环磷酰胺
D.青霉素
E.柳氮磺毗啶
【正确答案】C
【答案解析】病情严重的SLE通常需要激素和免疫抑制剂的联合治疗。
内容来源：医学教育网
临床执业医师