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肝脏疾病
一、A1
1、阿米巴性肝脓肿最多见于
A、肝右叶
B、肝左叶
C、肝尾状叶
D、肝门部
E、肝方叶
2、细菌性肝脓肿最常见的病原菌侵入途径是
A、肝门静脉系统
B、肝动脉
C、淋巴系统
D、胆道系统
E、腹腔脏器直接蔓延
3、肝脓肿病人最常见的症状是
A、肝区疼痛
B、高热
C、乏力
D、食欲缺乏
E、恶心呕吐
4、肝脓肿病人最常见的体征是
A、肝区压痛
B、黄疸
C、右上腹饱满
D、局部腹肌紧张
E、局部皮肤红肿
二、A3/A4
1、男者，45岁，近2个月出现肝区疼痛。乏力，消瘦明显。消化不良，腹胀，食欲减退。无黄疸，查体：肝于右肋下可触及3.0㎝，移动浊音(-)，诊断肝癌
<1> 、对诊断有重要意义的实验室检查
A、血常规
B、肝炎系列
C、肝功
D、AFP
E、血浆蛋白测定
<2> 、诊断价值不大的检查
A、CT
B、B超
C、MRI
D、ERCP
E、ECT
<3> 、在可能实施的情况下，治疗最有效的方法
A、手术切除病灶
B、肝动脉结扎
C、肝动脉栓塞
D、化疗
E、60钴照射
2、男性，45岁，突起寒战，高热，右上腹痛，体温39～40℃，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高，核左移，胸腹部透视见右膈升高。运动受限，超声示液平，放射性核素扫描见肝占位病变，穿刺黄白色样脓液
<1> 、应先考虑
A、肝癌
B、急性肝炎
C、阿米巴性肝脓肿
D、细菌性肝脓肿
E、胆道感染
<2> 、若需与阿米巴肝脓肿做鉴别，下述正确的是
A、细菌性肝脓肿常为单发，较大
B、阿米巴肝脓肿起病急，伴寒战、高热
C、阿米巴肝脓肿较少，多为多发性
D、阿米巴肝脓肿脓液为褐色，无臭味
E、阿米巴肝脓肿病人粪便中可找到阿米巴原虫
<3> 、引起本病的主要原因是
A、皮肤化脓感染
B、胆道蛔虫
C、坏疽性阑尾炎
D、痔核感染
E、开放性肝损伤
3、患者，男性，牧区人员，近三月来感右上腹饱胀感，间断伴有隐痛，查体：肝脏增大，触之囊性感，经进一步检查确诊为肝包虫病。
<1> 、诊断本病最特异性的检查是
A、补体结合试验
B、肝核素扫描
C、CT
D、卡松尼试验
E、间接血凝试验
<2> 、长期接触哪种动物易患本病
A、长期与羊接触
B、长期与马接触
C、长期与狗接触
D、长期与猪接触
E、长期与禽类接触
<3> 、关于本病下述治疗原则正确的是
A、优先考虑内科保守治疗
B、手术治疗易致病灶扩散
C、口服甲苯咪唑400mg能杀灭幼虫
D、局部注射甲醛溶液3~4个疗程可达临床治愈
E、一律考虑手术治疗为主
三、综合题
1、男性，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高38.1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无类似疾病。查体：T36.7℃，P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养一般，神清合作。全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺(-)。右上腹明显饱满，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及,腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音8次/分。肛门指诊未及异常。
<1> 、根据患者病史、体征。首先要考虑的诊断是
A、肝炎后肝硬化
B、肝脏恶性肿瘤
C、慢性结石性胆囊炎
D、肝血管瘤
E、肝脓肿
F、原发性肝胆管结石
<2> 、为明确诊断，当前应安排的辅助检查是
A、腹部B超
B、ERCP
C、肝功能、乙肝两对半
D、AFP
E、腹部CT
F、纤维胃镜
<3> 、若患者，肝功损害较轻，诊断为原发性肝癌，根据患者情况，治疗方案宜采取
A、右半肝切除术
B、门静脉置泵化疗
C、瘤体无水酒精注射
D、选择性肝动脉栓塞化疗
E、肝移植
F、B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融
2、患者，男性，49岁，平素身体健康，无异常症状，近日在医院体检行B超检查提示：肝内有圆形液性暗区，边缘整齐光滑。
<1> 、可能的诊断应考虑
A、肝癌
B、肝脓肿
C、肝囊肿
D、肝棘球囊肿
E、多囊肝
<2> 、下一步检查包括
A、CT扫描
B、核素扫描
C、选择性血管造影
D、腹腔镜检查
E、X线检查
<3> 、进一步检查CT提示示液性占位，境界清楚，增强无填充，初步考虑诊断是
A、肝癌
B、肝脓肿
C、肝囊肿
D、肝棘球囊肿
E、多囊肝
3、患者，女性，38岁，长期服用避孕药，近两个月来感上腹不适，食欲减退，上腹部可触及一包块遂来院就诊，查体：一般情况尚可，上腹部包块表面光滑，质硬，无压痛，随呼吸上下移动，进一步检查提示肝腺瘤
<1> 、本例分型为
A、腹块型
B、增生型
C、囊腺型
D、占位型
E、急腹症型
<2> 、本病的病理分型常见的有
A、肝细胞腺瘤
B、胆管细胞腺瘤
C、混合腺瘤
D、胆管腺瘤
E、胆管囊腺瘤
<3> 、下述治疗原则错误的是
A、不论其有无症状，均应争取尽早手术治疗
B、肿瘤破裂时必须急诊手术，可先夹闭肝动脉以止血
C、肿瘤侵犯肝的一叶或半肝，可作局部、肝叶或半肝切除
D、腺瘤紧邻大血管，不能将肿瘤完整切除时，应行局部化疗药物灌注
E、可沿包膜切除肿瘤
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一、A1
1、
【正确答案】 A
【答案解析】 阿米巴肝脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因
3、
【正确答案】 B
【答案解析】 肝脓肿主要症状会出现高热。
4、
【正确答案】 A
【答案解析】 肝脓肿患者因肿大的肝而有压痛。
二、A3/A4
1、
【正确答案】 D
【答案解析】 血清AFP对肝细胞癌有特异诊断价值，尤其是动态变化测定，如AFP连续4周阳性(>400μg/L)，同时ALT正常，并且排除上述其他疾病，可以诊断肝癌，其阳性率可达60%～80%。
【正确答案】 D
【答案解析】 ERCP适应症：
1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。
2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。
3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。
4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
【正确答案】 A
【答案解析】 肝于右肋下可触及3.0㎝，提示肝癌可能，而题干问的是在可能实施的情况下，治疗最有效的方法，对于肝癌能手术的，可以减轻原发病变，减轻瘤负荷，效果最好。
肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。但是并没有清除癌灶所以不最为首选治疗手段故不选C
D答案不是最有效的方法，用于手术后的辅助治疗或不能做手术患者的治疗。
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 这道题的题干显示超声示液平，放射性核素扫描见肝占位，提示肝肿瘤或脓肿，而突起寒战，高热，右上腹痛，提示炎症，因此支持脓肿，但是阿米巴性肝脓肿发病前曾有腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，支持细菌性肝脓肿。
【正确答案】 D
【正确答案】 B
【答案解析】 胆道蛔虫、胆管结石等是引起细菌性肝脓肿的主要原因。
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 卡松尼试验 为特异性免疫反应。其方法是将无感染的包虫囊液滤去头节，高压灭菌后作为原液。一般用1∶1000、1∶100、1∶10的等渗盐水稀释液0.1ml，由低浓度开始，在前臂屈侧作皮内试验。15分钟后观察结果，局部出现红色丘疹，红晕直径>1cm为阳性。若阳性反应在6～24小时后出现，则为延迟反应，仍有诊断价值。本试验阳性率为75%～95%
【正确答案】 C
【答案解析】 人感染包虫病的主要原因是接触狗、或处理狗、狼、狐皮而误食虫卵引起。虫卵在人的胃、十二指肠内孵化，放出六钩蚴，此幼虫循门静脉至肝，发生肝包虫病。
【正确答案】 E
【答案解析】 肝包虫病的治疗，目前仍以手术治疗为主。一旦确诊，争取手术根治，根据病变范围，分别选用肝叶、半肝或肝部分切除术。经手术探查无法切除者，可行姑息性手术。
三、案例分析
1、
【正确答案】 ABDE
【答案解析】 患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下降;有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬化、肝脏恶性肿瘤均应作为主要考虑。同时，肝脏良性肿瘤如肝血管瘤需要鉴别，患者偶有发热，肝脓肿亦需排除。
【正确答案】 ACDEF
【答案解析】 上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等;CT有助于鉴别肝血管瘤;胃镜可观察食管静脉有无曲张，是提示肝硬化及严重程度的重要依据。
【正确答案】 AB
【答案解析】 患者一般情况尚可,肝功能仅轻度受损，无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术，术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。
2、
【正确答案】 BCDE
【答案解析】 B超提示有也行暗区，边缘整齐光滑，而肝癌多为实质占位性病变。
【正确答案】 ABCDE
【答案解析】 CT检查能准确显示肝囊肿的部位、大小、范围及性质
核素扫描有助于肝囊肿的定位诊断，显示肝内有边缘整齐光滑的占位性病变
腹腔镜检查对囊肿的诊断有价值，并可指导穿刺抽液。
X线表现可反映占位病灶的大小、可有肝脏增大、膈肌抬高和胃肠受压移位等现象。
【正确答案】 C
【答案解析】 肝囊肿一般情况下无典型症状，多在体检是发生，B超特点肝囊肿的声像图表现为肝内有圆形或椭圆形液性暗区，囊壁菲薄，边缘整齐光滑，与周围组织境界清楚，囊肿后壁及深部组织回声增强，壁常伴折射声影。CT片上肝囊肿为境界清楚、密度均匀、圆形或椭圆的低密度区，静脉造影后无增强表现。
3、
【正确答案】 A
【答案解析】 腹块型 此型较多见，患者除发现上腹包块外，常无任何症状。体检时可扪及肿瘤，其表面光滑、质硬、多无压痛，肿块随呼吸上下移动。如为囊腺瘤，触诊时可有囊性感。当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时，可出现上腹部饱胀不适、恶心、上腹隐痛等症状，超声或肝CT检查，可发现肝脏占位性病变，边界较清楚，多有包膜。
【正确答案】 ABCDE
【答案解析】 肝腺瘤病理上分为肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤(包括胆管腺瘤及胆管囊腺瘤)、混合腺瘤。肝细胞腺瘤多见于右叶(67%)，70%为单个结节，直径一般大于10cm，最大可达20～30cm。偶尔肿瘤可呈多个结节。肿瘤边界清楚，常有不完整的纤维包膜。切面上肿瘤稍隆起，质地与周围肝组织相近但颜色稍浅，可见出血和梗死。镜下肿瘤细胞呈索状排列，细胞索由1～2排肝细胞组成，这些细胞较正常肝细胞稍肥大，但异型性不明显，核分裂象偶见或缺乏。偶见细胞异型性，这种情况常见于长期使用同化类固醇或口服避孕药者。有时瘤细胞排列成腺管状，管腔见胆栓。瘤内常见扩张呈囊状的血窦，当出现大量囊状血窦时形成肝紫癜症。
【正确答案】 D
【答案解析】 本病对放疗和化疗均不敏感，放疗和化疗无治疗价值;腺瘤位于第一、二肝门或紧邻大血管，不能将肿瘤完整切除时，可作肿瘤囊内剜除术。或结扎患侧肝左或右动脉，亦可在肝动脉结扎的同时用吸收性明胶海绵等行肝动脉栓塞。这样对控制腺瘤生长或防止腺瘤破裂，可能起到一定的作用。
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