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肛管、直肠疾病
一、A1
1、内痔的早期临床表现为
A、黏液血便
B、便后脱垂
C、无痛性、间歇性便后出血
D、肛门疼痛
E、肛门抓痒
2、关于直肠肛管周围脓肿手术治疗，错误的说法是
A、肛门周围脓肿应在波动明显处做与肛门平行的弧形切口，必要时可对口引流
B、切口应距肛缘3～5cm
C、肛门周围脓肿手术可在局麻下进行
D、脓肿切开前应先穿刺抽脓证实
E、切口应足够长，可用手指探查脓腔
3、下列不属于肛门周围脓肿的常见临床表现的是
A、硬结
B、局部波动感
C、局部压痛
D、病变区皮肤红肿
E、全身中毒症状
二、A3/A4
1、老年男性患者，68岁，近半年来大便习惯改变，排便次数增加，常伴有里急后重感;经查确诊为肛管癌。
<1> 、若病人TNM分期中T为T3，表示癌肿直径大小为
A、原位癌
B、≤2cm
C、>2cm
D、>3cm
E、>5cm
<2> 、若已发生转移，最常见的转移途径为
A、淋巴转移
B、血行转移
C、A+B均常见
D、局部蔓延
E、种植播散
<3> 、本例的优先考虑的术式是
A、Miles手术
B、Dxion手术
C、Hartmann手术
D、下拉式切除术
E、电灼摘除
2、男性，50岁，间歇性便血10余年，近1个月持续便血，量多，常呈喷射状，感头晕，肛诊齿状线上粘膜呈较大的串珠形隆起
<1> 、应诊断为
A、外痔
B、内痔
C、混合痔
D、直肠癌
E、直肠息肉
<2> 、其常见早期症状是
A、肛门疼痛
B、大便时滴血
C、痔核脱出
D、粘液血便
E、肛门周围红肿
<3> 、应选择哪种治疗为佳
A、注射疗法
B、冷冻疗法
C、胶圈套扎疗法
D、手术切除
E、坐浴
3、男性，25岁，肛门胀痛，排尿困难5天。畏寒，高热，肛门外观无异常，直肠指检：肛管左侧局限性隆起，压痛明显。
<1> 、可诊断为
A、骨盆直肠间隙脓肿
B、肠后间隙脓肿
C、坐骨肛管间隙脓肿
D、前列腺脓肿
E、直肠粘膜下脓肿
<2> 、其早期切开引流指征主要依据
A、体温升高
B、白细胞数升高
C、局部有波动
D、局部发红，触痛明显
E、伴有排尿困难
<3> 、肛管直肠周围脓肿最多见的是
A、肛门旁皮下脓肿
B、坐骨肛管间隙脓肿
C、直肠后间隙脓肿
D、骨盆直肠间隙脓肿
E、直肠粘膜下脓肿
三、案例分析
1、男，55岁，半年前出现便意频繁，当时未做特殊处理;近一周来症状加重，出现里急后重、排便不尽感;行直肠指诊：直肠前壁触及一肿块。
<1> 、为明确诊断，后续检查还需要
A、大便潜血
B、内镜检查
C、钡剂灌肠
D、超声检查
E、PET-CT
F、CA19-9
<2> 、若患者病检提示为腺癌，其主要分型有
A、管状腺癌
B、乳头状腺癌
C、黏液腺癌
D、印戒细胞癌
E、硬癌
F、纤维腺瘤
G、鳞状细胞癌
<3> 、若本例患者适用Hartmann手术治疗，其手术方式包括
A、经腹会阴联合切除癌肿
B、经腹切除癌肿
C、远端造口
D、近端造口
E、近端封闭
F、远端封闭
2、男性，45岁，排便后痛，昨日突然加剧，肛口可及一肿块，直径1.5㎝，紫色，触痛
<1> 、应诊断为
A、直肠癌
B、直肠息肉脱出
C、内痔脱出
D、血栓外痔脱出
E、肛瘘
<2> 、一般正常情况下肛管和直肠的长度为
A、8～14㎝
B、15～18㎝
C、19～24㎝
D、25～28㎝
E、29～33㎝
<3> 、应采取哪种治疗最佳
A、坐浴
B、封闭
C、口服药物
D、注射硬化剂
E、血栓外痔剥离术
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一、A1
1、
【正确答案】 C
【答案解析】 排便后少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有肿块状物自肛门脱出，为典型的临床表现。
2、
【正确答案】 A
【答案解析】 肛门周围脓肿应在波动明显处做与肛门呈放射状切口
3、
【正确答案】 E
【答案解析】 肛周脓肿：主要症状是肛周持续性跳动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重，而全身感染症状不明显
二、A3/A4
1、
【正确答案】 E
【答案解析】 T0无原发肿瘤
Tis原位癌
T1肿瘤最大径≤2cm
T2肿瘤最大径>2cm
T3肿瘤最大径>5cm
T4肿瘤不论大小，但已经侵犯邻近器官如阴道、尿道、膀胱(仅侵犯括约肌不属于T4)
【正确答案】 A
【答案解析】 肛管癌扩散途径主要是淋巴道转移，而且主要是沿直肠上动脉向上方转移至直肠旁淋巴结，汇成直肠上淋巴结，继而转移到肠系膜下动脉周围。肛管癌亦可向侧方淋巴转移至髂内、髂总淋巴结。向下方转移主要向前经过会阴及大腿内侧部皮下组织到达腹股沟浅淋巴结，少数向后沿臀部外侧经两侧髂嵴进入腹股沟浅淋巴结，最后均汇至腹股沟深淋巴结和髂外、髂总淋巴结。
【正确答案】 A
【答案解析】 T3、T4期肛管癌应以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。
2、
【正确答案】 B
【答案解析】 肛诊齿状线上粘膜呈较大的串珠形隆起，视诊发现这样的表现，象是血管曲张的表现，考虑为B。
内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查。
首先做肛门视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除一期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况，特别是诊断环状痔，更有意义。
其次做直肠指诊：内痔无血栓形成或纤维化时，不易摸出，但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是对直肠癌及息肉的诊断。
最后做肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位
【正确答案】 B
【答案解析】 内痔初期症状并不是很明显，往往不会被发现，内痔常见的症状有：便血、痔核脱出、疼痛、粘液流出、瘙痒等等。
【正确答案】 A
【答案解析】 内痔注射疗法的适应证：
注射疗法主要用于内痔的治疗，一般不用于治疗外痔、通常，无并发症的内痔均可采用注射疗法治疗，但其疗效有所差别。主要表现为以下几点。
(1)Ⅰ期内痔是注射法的最佳适应证，注射后可较长时间无任何不适症状，达到完全治愈。
(2)Ⅱ期内痔核较小的，注射后疗效接近Ⅰ期内痔，而痔核较大者或接近于Ⅲ期内痔者，则效果稍差。但也可使出血停止或减轻，使痔核缩小，不再脱出。
(3)Ⅲ期内痔采用药物注射治疗疗效差于Ⅰ期、Ⅱ期内痔，通常疗效较差，一般不主张运用。但近年来国内外有在Ⅲ期内痔增多采用注射疗法的趋势。特别是对年老体弱，患有多种疾病，全身状况较差，难以耐受手术者;或长期出血，严重贫血者;或因种种原因暂时不能手术者，注射疗法常常是一种较好的选择。
3、
【正确答案】 C
【答案解析】 坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
所以选C。
【正确答案】 C
【答案解析】 局部有波动 是因为有脓液。 切开引流是防止脓液扩散。
【正确答案】 A
【答案解析】 最多见的直肠肛管周围脓肿是肛门周围脓肿，直肠肛管周围脓肿多数起源于肛管直肠壁内的感染，该题没有肛门周围脓肿选项，但有肛门旁皮下，故选A。
三、a案例分析
1、
【正确答案】 ABDEF
【答案解析】 钡剂灌肠在八版外科教材中以明确对直肠癌诊断意义不大;另外超声检查可作腔内超声，可监测癌肿肠壁的深度及有无邻近器官侵犯。CA19-9是肿瘤标记物。
【正确答案】 ABCD
【答案解析】 直肠癌中的腺癌分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌四种组织学类型。
【正确答案】 BDF
【答案解析】 Hartmann手术是肠道近端体外造口，中段肿瘤所在部位切除，下段肿瘤以下至肛门处封闭的手术方式。
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 血栓外痔：主要发病特点为起病突然，疼痛剧烈，坠胀不适感明显，偶有全身症状。局部检查可见肛旁隆起肿物，可触及皮下硬而滑的包块，触痛明显。
【正确答案】 B
【答案解析】 教材中描述到: 直肠长度约 12-15cm 肛管长约1.5- 2.0cm。
【正确答案】 E
【答案解析】 本题选E，外痔一般不能使用消痔灵注射液类硬化剂治疗，注射疗法用于治疗I、II度出血性内痔效果较好。血栓外痔剥离术用于治疗血栓性外痔。
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