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阑尾疾病
一、A1
1、诊断慢性阑尾炎，下列哪一项最重要
A、慢性右下腹隐痛史
B、有过典型的急性发作病史
C、右下腹有轻度压痛
D、X线钡餐检查阑尾未显影
E、排除阑尾以外疾病的可能
二、案例分析
1、患者，男性，56岁，因慢性阑尾炎行外科手术，术中发现阑尾较为粗大，触之有硬结，做冰冻切片检查提示阑尾肿瘤。
<1> 、应想到的常见病理分型有
A、阑尾类癌
B、阑尾黏液性肿瘤
C、阑尾小细胞癌
D、阑尾鳞癌
E、阑尾平滑肌瘤
F、阑尾绒毛状腺瘤
<2> 、若定性为阑尾类癌，其临床表现可出现
A、急性阑尾炎症状
B、慢性右下腹痛
C、类癌综合征
D、右下腹可触及肿块
E、阑尾脓肿
<3> 、下述观点错误的是
A、手术切除是惟一有效的手段
B、手术预后良好，病人可带瘤生存
C、直径大于3cm的类癌，应行右半结肠切除
D、对于直径小于1cm的阑尾类癌，行单纯阑尾切除即可
E、类癌直径大于1~2cm之间的，可行回盲部或右半结肠切除
2、患者，男性，18岁。因转移性右下腹痛12小时入院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。术后第二天清晨，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便。查体：面色苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，脉搏较弱，血压80/60mmHg，腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱。
<1> 、根据该患者目前的情况，应考虑为何种可能
A、术后肠麻痹
B、术后疼痛所致
C、术后尿潴留
D、术后腹腔内出血
E、机械性肠梗阻
<2> 、为明确诊断，最好选择采取以下哪种措施
A、继续观察病情变化
B、腹部X线检查
C、腹部B超检查
D、诊断性腹腔穿刺
E、导尿
<3> 、诊断明确后，应采取的必要治疗方法有
A、镇静、止痛治疗
B、留置导尿管
C、输液、输血治疗
D、持续胃肠减压术
E、剖腹探查术
3、患者，女性，27岁，三周前因急性阑尾炎行内科保守治疗后好转，近一周出现右下腹反复间断性疼痛，疼痛部位较前一致，行X线钡餐检查阑尾显影有中断表现，考虑慢性阑尾炎。
<1> 、本例病人以后的并发症可能会有
A、穿孔
B、腹膜炎
C、肝脓肿
D、血栓性静脉炎
E、假粘液瘤
<2> 、对于本病的临床特点，下述有误的是
A、反复发作的腹痛是其典型临床表现
B、发作时常有反射性胃部不适
C、有典型急性阑尾炎病史
D、右下腹还可以扪到索状质硬的阑尾
E、X线钡灌肠检查 可见阑尾显影有中断、扭曲、排空迟缓
<3> 、若病人同意手术治疗，术前判断其局部粘连较多，手术切口应选
A、右中下腹直肌切口
B、正中线切口
C、右下腹横斜切口
D、正中线斜切口
E、McBurney切口
4、患者男，36岁，转移性右下腹疼痛8小时入院，患者腹痛为阵发性疼痛，开始位于剑突下，4小时后疼痛转移至右下腹部并有压痛、反跳痛,伴有恶心、呕吐，T38°C,无咳嗽、胸闷、气促。
<1> 、主要考虑的疾病是
A、阑尾炎
B、胆囊炎
C、溃疡性穿孔
D、肝炎
E、胰腺炎
F、肠结核
<2> 、应予以的检查是
A、腹部B超
B、血常规
C、血尿淀粉酶
D、诊断性腹穿
E、凝血功能
F、CT检查
<3> 、患者现诊断为急性阑尾炎，患者现应予以的处理包括
A、予以急诊手术
B、予以抗生素静滴
C、予以禁食
D、予以止痛药物治疗
E、予以补足大量液体
F、予以糖皮质激素
<4> 、下面选项中，阑尾切除的适应证
A、急性单纯性阑尾炎
B、急性化脓性阑尾炎
C、老年性阑尾炎
D、慢性阑尾炎急性发作期
E、阑尾肿瘤
F、妊娠期阑尾炎
<5> 、阑尾炎位置可分为
A、回肠前位
B、盆位
C、盲肠后位
D、盲肠下位
E、盲肠外侧位
F、回肠后位
G、盲肠内侧位
H、盲肠前位
5、男性，6岁，腹痛5小时伴发热入院。持续性腹痛，全腹痛，伴恶心、呕吐。查体：腹略胀，全腹肌紧张及压痛、叩击痛，以右下腹为甚。白细胞计数为17.74×109/L，中性粒细胞0.783。
<1> 、该病人最可能的诊断是
A、肠炎
B、消化不良
C、原发性腹膜炎
D、急性阑尾炎
E、肠梗阻
<2> 、如想进一步确定诊断，可考虑行
A、CT检查
B、核磁共振检查
C、B超检查
D、腹腔穿刺
E、血生化检查
<3> 、诊断确立后最佳的处理方法是
A、手术治疗
B、穿刺引流
C、局部热敷
D、抗生素治疗
E、继续观察
<4> 、如术中发现右下腹局部有包裹，应注意
A、锐性分离减少损伤
B、用手指钝性分离
C、注意有无粪石，避免遗留腹腔
D、不可分离，仅放置引流管
E、仅冲洗腹腔
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答案部分
一、A1
1、
【正确答案】 D
【答案解析】 慢性阑尾炎：主要体征是阑尾部位的局限性压痛，这种压痛经常存在，位置也较固定，X线钡剂灌肠透视检查，可见阑尾不充盈或充盈不完全，阑尾腔不规则，72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，可诊断慢性阑尾炎。
二、案例分析
1、
【正确答案】 ABEF
【答案解析】 阑尾肿瘤的病理类型常见有3种：
1.阑尾类癌 在消化道类癌和阑尾肿瘤中最多见，约占所有阑尾肿瘤的90%。类癌又可分为纯类癌、腺类癌和类癌腺癌混合型3种。病灶绝大部分位于阑尾远端，肿瘤直径在1cm以下占70%～90%，2cm以上占1%左右。2cm以下较少转移，发生转移者仅占14%～33%。个别报道肝转移和类癌综合征。在镜下常见肿瘤侵犯肌层和淋巴管。术中触及阑尾的坚硬球形肿块，切面呈黄色或灰黄色，应高度怀疑。腺类癌，较一般类癌恶性度高，15%可发生转移。
2.阑尾黏液性肿瘤 囊肿大小为数毫米至10多厘米不等，分为潴留性囊肿、良性黏液性囊腺瘤和恶性黏液性囊腺瘤，但肉眼难以区别良恶性。黏液囊腺癌可侵犯阑尾壁黏膜层以外的癌组织，可发生腹膜种植，并可在腹腔黏液中找到具有分泌功能的上皮细胞。
3.腺瘤与腺癌 分为绒毛状腺瘤、平滑肌瘤、神经瘤等。
【正确答案】 ABCD
【答案解析】 阑尾类癌 以纯类癌常见，预后好，女性多见，男女比例为1∶3。临床表现有一下特点：
(1)急性阑尾炎症状。
(2)慢性右下腹痛。
(3)类癌综合征(罕见)。
(4)个别病人右下腹可触及肿块，而一般状况良好。
【正确答案】 C
【答案解析】 对于直径大于2cm的阑尾类癌，其转移发生率高，可视为恶性类癌，应行右半结肠切除。
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 本例属于阑尾切除术后严重并发症，可能是阑尾动脉结扎线结脱落，发生术后腹腔内大出血。
【正确答案】 D
【答案解析】 诊断性腹腔穿刺可以明确有无腹腔内出血，抽出不凝血即可诊断。
【正确答案】 CE
【答案解析】 根据最新八版教材，一旦发生术后出血表现，应立即输血补液支持治疗，然后再次紧急手术剖腹探查。
3、
【正确答案】 ABCDE
【答案解析】 少数因治疗不及时或机体抵抗力低下而出现并发症。最常见的并发症为阑尾穿孔引起的腹膜炎和阑尾周围脓肿。如并发阑尾系膜静脉的血栓性静脉炎，细菌或含菌血栓可沿静脉回流入肝而形成肝脓肿。如果阑尾根部阻塞，粘膜上皮分泌的粘液潴留致阑尾高度膨胀称阑尾粘液囊肿或伴发化脓称阑尾积脓。粘液囊肿穿透阑尾壁，粘膜上皮和粘液进入腹腔后种植在腹膜表面可形成腹腔假粘液瘤。
【正确答案】 A
【答案解析】 慢性阑尾炎缺乏典型的临床表现，反复发作的腹痛严格来说属亚急性性质的症状，并不是其典型表现。
【正确答案】 A
【答案解析】 术前判断局部组织粘连较多时，可选择右中下腹直肌切口，以改善暴露和便于探查其他脏器。
4、
【正确答案】 ABCE
【正确答案】 ABCE
【正确答案】 ABC
【正确答案】 ABCDE
【正确答案】 ABCDEF
【答案解析】 急腹症的诊断：病史包括：性别、年龄、现病史和既往史。1.腹痛发生的诱因：腹痛的发生率与饮食有关。如饮食不当可引起胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔等。腹痛发生与体位改变有关。如就餐后剧烈运动可引起小肠扭转。2.腹痛发生的缓急:逐渐加重者多为炎症性病变。腹痛突然发生，多见于脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转等。3.腹痛的部位:腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。4.腹痛的性质:①持续性腹痛:一般是炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致。②阵发性腹痛:多为空腔脏器平滑肌痉挛所致，发生于空腔脏器梗阻或痉挛。③持续性腹痛阵发性加重:多为空腔脏器炎症与梗阻并存;5.腹痛的程度:可反映腹内病变的轻重。功能性疾病腹痛往往表现比较剧烈，但缺乏明显器质性改变体征;在病变组织坏死时,腹痛反而可以不重。6.腹痛的放射:由于病变的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓端反射于病变器官的体表对应区。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有发热、恶心;内科疾病引起的腹痛多先有发热、呕吐。7.腹痛与发热的关系。8.其他伴随症状:恶心、呕吐的时间和性状，排便情况的改变，有无发热、黄疸、排尿及经期的改变。
5、
【正确答案】 D
【答案解析】 急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。
【正确答案】 D
【答案解析】 对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状者，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查。镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎;如穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎;穿刺液脓多且黏稠，或为血性、有粪臭味，涂片见有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。
【正确答案】 A
【答案解析】 对于诊断明确的阑尾炎，3天以内应尽早手术治疗。
【正确答案】 BC
【答案解析】 对发现有粘连包裹时应用手指钝性分离，不应用锐性分离以防划破肠管造成肠漏，造成污染，应注意有无粪石，避免遗留腹腔。
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