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小肠结肠疾病
一、案例分析
1、男性，54岁，反复脓血便半年，每天3~4次，在当地曾按痢疾治疗无明显效果。近1个月出现腹胀，伴阵发性腹痛。查体：消瘦，腹稍胀、软，下腹轻压痛，右下腹可扪及一肿块，质较硬，尚可活动。
<1> 、根据上述案例，你的印象诊断是
A、慢性菌痢
B、克罗恩病
C、肠结核
D、消化性溃疡
E、结肠癌
<2> 、病检提示该患者肿瘤侵及黏膜肌层，同时查有3个区域淋巴结转移，有远处转移，其TNM分期为
A、TX
B、T0
C、T1
D、T2
E、T3
F、T4
G、N1
H、N2
I、N3
J、MX
K、M0
L、M1
<3> 、患者进步一检查提示肿瘤位于升结肠与横结肠交汇处，主任医师拟行右半结肠切除术，其手术具体是指
A、切除肝曲
B、切除脾曲
C、切除横结肠
D、切除胃网膜右动脉组淋巴结
E、切除大网膜右动脉组淋巴结
F、切除升结肠
G、切除盲肠
H、切除20cm的回肠末段
I、回肠与结肠残端吻合
2、男性，67岁，右腹股沟区肿块1年，渐增大，但晚间卧床后肿块缩小，昨天突发右下腹痛，伴呕吐2次，腹痛阵发性加重。查体：全腹平软，右下腹压痛，无肌紧张，肠鸣音8~12次/分，偶闻气过水声。
<4> 、若给患者行腹部平片检查，可能看到的问题有
A、胀气肠袢
B、结肠袋形
C、鱼骨刺征
D、阶梯状液平面
E、幽门呈鸟喙状
<5> 、若考虑患者是低位梗阻下述表现符合其特点的是
A、呕吐发生早、频繁
B、呕吐发生晚、次数少
C、肠袢在腹中部呈阶梯状排列
D、扩大的肠袢在腹部周围
E、腹胀明显
F、腹胀不明显
<6> 、术中发现肠道哪些表现时提示肠管已无生机
A、肠壁呈紫黑色
B、肠壁呈粉红色
C、肠壁失去张力和蠕动力
D、夹镊不收缩
E、肠系膜终末小动脉无搏动
3、患者，女性，因急性阑尾炎行外科手术治疗，术中发现阑尾有一微黄色硬结状肿瘤，直径在1.5cm。送病检提示：瘤细胞呈条索状，细胞核小，细胞内有气泡和不同的分泌颗粒。
<7> 、初步考虑为
A、类癌
B、小细胞未分化癌
C、鳞癌
D、腺癌
E、大细胞癌
<8> 、其起源于胚胎部位不同可分为的类型有
A、前肠类癌
B、中肠类癌
C、后肠类癌
D、肠前壁类癌
E、肠后壁类癌
<9> 、类癌产生的最主要的生物活性物质是
A、五羟色胺
B、缓激肽
C、组胺
D、前列腺素
E、赖胺酸缓激肽
4、患者，女性，40岁，半年前因急性阑尾炎行外科手术治疗，术后恢复正常，近一周来间断出现腹痛症状，腹痛以右下腹为主，伴有腹胀、恶心、呕吐、停止排便等症，入院查体：腹平软，压痛+，右下腹可扪及肠形包块， 能闻及高调肠鸣音;X线钡剂：肠管呈螺旋状变细。
<10> 、初步诊断考虑
A、结肠癌
B、肠套叠
C、结肠息肉
D、结肠憩室病
E、结肠扭转
<11> 、发生结肠扭转应具备的解剖条件有
A、有一段较长的可移动的结肠
B、系膜较长
C、游离肠襻两端的固定点太近
D、有结肠扭转的力存在
E、肠蠕动频繁
<12> 、若本病需与肠套叠鉴别，下述最有力的鉴别依据是
A、果酱样大便
B、低位肠梗阻表现
C、触诊下腹空虚感
D、有腊肠样肿块
E、钡剂示杯口状阴影
5、患者，男性，37岁，三天前因消化性溃疡行胃大部切除手术，近两天来体温复升，出现顽固性呃逆，经查初步考虑为十二指肠外瘘。
<13> 、初步考虑病人外瘘病理分期为
A、腹膜炎期
B、局限性腹腔内脓肿期
C、瘘管形成期
D、瘘管控制期
E、瘘管愈合期
<14> 、明确十二指肠外瘘的诊断主要依据有
A、近期胃肠道手术史
B、有明确的腹腔或腹膜后感染症状
C、腹腔内出血
D、严重的水电解质紊乱
E、腹腔引流管内引流出肠液
F、口服亚甲蓝溶液可经腹腔引流排出
G、腹腔穿刺抽出黄色或草绿色的肠液
<15> 、诊断十二指肠外瘘最理想的方法是
A、胃肠造影
B、瘘管造影
C、腹腔穿刺
D、口服亚甲蓝溶液试验
E、CT检查
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一、案例分析
1、
【正确答案】 E
【答案解析】 凡中年以上，近期出现腹部不适、大便性状改变，便中带血、脓液或黏液，腹部包块者均警惕结肠癌的可能。
【正确答案】 DGL
【答案解析】 TX为原发肿瘤无法评价;T1黏膜下层;T2为黏膜肌层;T3是穿透肌层至浆膜下;T4是穿透脏腹膜或其他器官;N1是1~3个区域淋巴结转移;N2是4个及以上;凡有远处转移为M1.
【正确答案】 CDFGHI
【答案解析】 右半结肠癌瘤位于升结肠与横结肠交汇处，除切除升结肠、盲肠横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结以外，还需要切除长约15~20cm的回肠末段。
2、
【正确答案】 ABCD
【答案解析】 在肠梗阻病患中，当空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状;幽门呈鸟喙状是幽门梗阻的表现，本题是由腹股沟疝所致，所以暂不考虑。
【正确答案】 BCDE
【答案解析】 低位肠梗阻呕吐一般发生晚，次数相对少，腹胀感强烈，且可吐粪样物;低位小肠梗阻X线可见肠袢在腹中部，若是结肠梗阻则在腹部周围。
【正确答案】 ACDE
【答案解析】 肠管无生机表现：①颜色转为紫黑色;②对刺激无收缩反应;③失去张力和蠕动力;④肠系膜小动脉无搏动。
3、
【正确答案】 A
【答案解析】 阑尾是类癌常见的好发部位，常在手术中发现，外观呈微黄色硬结，多数在1cm以下，>2cm少见，病理检查是其金标准，类癌细胞呈条索状、柱状排列，胞内有气泡和不同的分泌颗粒，即嗜银性细胞
【正确答案】 ABC
【答案解析】 依其起源于胚胎部位不同可分为：前肠类癌，中肠类癌和后肠类癌。前肠类癌：主要指口腔、食管、胃、十二指肠、胆系、乏特氏壶腹、胰腺、胸腺、支气管、肺、中耳等部位的类癌;中肠类癌：主要指空肠、回肠、盲肠、阑尾等部位的类癌(有人将升结肠类癌也列为中肠类癌);后肠类癌：主要指发生在横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、卵巢等部位的类癌。
【正确答案】 A
【答案解析】 在发生类癌后，食物中的色胺酸有60%在类癌细胞中转变为5-羟色胺，因此在类癌患者血液中的5-羟色胺有明显的增加。
4、
【正确答案】 E
【答案解析】 患者有手术史，有痛、吐、胀、闭表现，X线钡剂提示了肠管螺旋状，提示了肠道发生扭转而导致梗阻。
【正确答案】 ABCD
【答案解析】 ABCD发生结肠扭转必须具备以下条件：1.有一段较长的可移动的结肠。2.对应的系膜相对较长。 3.游离肠襻两端的固定点要十分接近。4.有一个适合于结肠扭转的力存在。
【正确答案】 E
【答案解析】 结肠套叠钡剂若提示钡剂呈杯口状阴影即可诊断。
5、
【正确答案】 A
【答案解析】 (1)腹膜炎期：多发生在创伤或手术后3～5天内
(2)局限性腹腔内脓肿期：多发生在瘘发病后7～10天。
(3)瘘管形成与被控制期：因感染程度、瘘的部位、大小等因素不同，一般为10～30天。
(4)瘘管愈合期：因控制感染时间和瘘管类型而不同，自全身感染控制后1个月左右，半数以上的患瘘病人可以自愈，少数在2～3个月内自愈。
【正确答案】 ABCEFG
【答案解析】 明确十二指肠外瘘的诊断临床不难，主要依据有：①近期有胃十二指肠或十二指肠附近的腹部手术，或上腹部外伤。②有明确的腹腔或腹膜后感染症状，如腹痛、腹部压痛与反跳痛和发热与白细胞升高。③有时可出现腹腔内出血。④腹腔穿刺抽出黄色或草绿色的肠液。⑤腹腔引流管内引流出肠液，或发现刚刚进食的食物残渣。⑥病人口服亚甲蓝溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可经腹腔引流排出。
【正确答案】 E
【答案解析】 CT检查 是临床诊断肠瘘尤其是肠瘘合并腹腔和盆腔脓肿的理想方法。应尽可能在患者口服造影后再进行CT检查。在胃肠道充盈造影剂后，有助于与腹腔外积聚的液体区别，偶可发现脓腔与和肠瘘口交通的瘘管。无腹壁外开口的“腔内瘘”往往不易通过传统的胃肠造影和瘘管造影确诊，通过CT的连续扫描多可发现此类型的肠外瘘。
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