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胃、十二指肠疾病
一、案例分析
1、男性，52岁，上腹部隐痛不适两月;患者两个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤";查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
<1> 、该患者病检提示肿瘤临床病理分期为T4aN1M0说明
A、肿瘤侵润至固有肌层
B、肿瘤穿透浆膜下结缔组织
C、肿瘤侵犯浆膜
D、肿瘤侵犯邻近组织
E、无淋巴结转移
F、1~2个区域淋巴结转移
G、3~6个区域淋巴结转移
H、无远处转移
I、有远处转移
<2> 、若需要辅助化疗，考虑FAM方案，是指下列哪几种药物联合使用
A、氟尿嘧啶
B、甲酰四氢叶酸钙
C、依托泊苷
D、顺铂
E、多柔比星
F、丝裂霉素
<3> 、胃癌的发病因素与下述哪些选项有关
A、地域环境
B、饮食
C、HP感染
D、慢性萎缩性胃炎
E、胃大部切除术后
F、遗传和基因
2、某患者，应消化性溃疡反复出血入院，考虑行Billroth Ⅱ手术治疗，关于术式有以下问题。
<4> 、若采用Hoffmeister法的具体操作是
A、结肠前，部分胃断端与空肠吻合
B、结肠前，全部胃断端与十二指肠吻合
C、结肠后，部分胃断端与空肠吻合
D、结肠后，部分胃断端与十二指肠吻合
E、输入段对小弯侧
F、输入段对大弯侧
G、输出段对小弯侧
<5> 、若考虑Polya法其具体操作是
A、结肠前，部分胃断端与空肠吻合
B、结肠前，全部胃断端与十二指肠吻合
C、结肠后，部分胃断端与空肠吻合
D、结肠后，全部胃断端与空肠吻合
E、输入段对小弯侧
F、输入段对大弯侧
G、输出段对小弯侧
<6> 、若考虑Moynihan法，其具体操作是
A、结肠前，部分胃断端与空肠吻合
B、结肠前，全部胃断端与空肠吻合
C、结肠后，部分胃断端与空肠吻合
D、结肠后，全部胃断端与空肠吻合
E、输入段对小弯侧
F、输入段对大弯侧
G、输出段对小弯侧
<7> 、术中胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是
A、胃左动脉第一降支至胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线
B、胃左动脉第一降支至胃网膜右动脉的最下第一个垂直分支的连线
C、胃左动脉第一降支至胃短动脉的最下第一个垂直分支的连线
D、胃右动脉第一降支至胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线
E、胃网膜右静脉第一降支至胃网膜右动脉的最下第一个垂直分支的连线
3、中年患者，两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后饮食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，Plt：136×109/L，大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L，血清铁7.0μmol/L，总铁结合力102μmol/L.
<8> 、患者初步诊断是
A、胃溃疡
B、十二指肠溃疡
C、消化道肿瘤
D、缺铁性贫血
E、克罗恩病
F、肠结核
<9> 、为明确诊断，在下列选项中还需要完善的检查有
A、PPD试验
B、肠吸收功能试验
C、幽门螺杆菌检查
D、出凝血时间
E、胃镜
F、钡餐造影
G、CEA
H、腹部B超或CT
I、骨髓象检查
<10> 、经胃镜+活检检查提示患者为胃黏膜内癌，中度分化，直径<2cm，无转移;下一步治疗适合的选择有
A、内镜下黏膜切除术
B、内镜下黏膜剥离术
C、毕ⅠⅡ式
D、毕Ⅱ式
E、Roux-en-Y式
F、化疗+放疗
G、生长抑素类似物支持治疗
4、男性患者，39岁，近一周来每当进食中即出现恶心、呕吐，呕吐物为胆汁和胃内容物，改变体位后症状得以缓解，入院后经查初步诊断为急性十二指肠血管压迫综合征
<11> 、其致病因素常考虑是哪条血管受压所致
A、肠系膜上动脉
B、肠系膜下动脉
C、脾静脉
D、胃网膜右动脉
E、胃短静脉
<12> 、若行X线钡剂检查，可出现的特征性改变有
A、钡柱中断
B、钟摆运动
C、球部变形
D、龛影
E、俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失
<13> 、经内科治疗效果不明显，考虑外科的手术术式有
A、游离十二指肠韧带
B、十二指肠空肠吻合术
C、胃空肠吻合术
D、十二指肠复位术
E、姑息性手术
5、患者，男性，31岁，常感上腹不适，间断出现右上腹、脐周疼痛，经十二指肠内镜诊断为十二指肠憩室。
<14> 、本病的病理分为
A、腔内型憩室
B、腔内袋状憩室
C、腔内囊形憩室
D、腔外型憩室
E、腔外囊形憩室
<15> 、该病人以后的并发症可能有
A、感染
B、出血
C、穿孔
D、梗阻
E、胰腺炎
F、结石
<16> 、若考虑为患者做手术治疗，其手术指征包括
A、憩室颈部狭小
B、憩室内容物潴留
C、憩室巨大
D、憩室内有息肉
E、并发肿瘤
F、寄生虫
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一、案例分析
1、
【正确答案】 CFH
【答案解析】 本题考点胃癌临床病理分期。T代表原发肿瘤浸润深度，T4a表示肿瘤侵犯浆膜;故选CA表示T2;B表示T3;D表示T4b;N局部淋巴结转移情况;N0表示无淋巴结转移，N1表示1~2个区域淋巴结转移;故选F;M表示肿瘤远处转移情况;M0表示无远处转移，M1表示有远处转移，故选H。
【正确答案】 AEF
【答案解析】 FAM方案是指氟尿嘧啶5-Fu、多柔比星ADM、丝裂霉素MMC三种药物联合使用,其中5-Fu第1、2、5、6周用药;ADM第1、5周用药;MMC第1周用药。6周为一疗程。
【正确答案】 ABCDEF
【答案解析】 胃癌与地域环境有关，日本目前发病率最高;饮食长期使用熏肉发病率高，HP感染是引起胃癌的主要因素之一;慢性萎缩性胃炎可以发展为胃癌;胃大部切除术后的残胃，即在某种意义上应视为癌前病变;胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率比对照组高4倍。
2、
【正确答案】 CE
【答案解析】 Hoffmeister法是Billroth Ⅱ的一种术式，术中要在结肠后，将部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
【正确答案】 DE
【答案解析】 Polya法也属于Billroth Ⅱ中的一种术式，是术中在结肠后，将全部的胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
【正确答案】 BF
【答案解析】 Moynihan法同属Billroth Ⅱ，是在结肠前将全部的胃断端与空肠吻合，输入端对大弯侧。
【正确答案】 A
【答案解析】 胃大部切除范围中，胃的切断线解剖标志是在小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线。按此连线可切除60%的远端胃组织。
3、
【正确答案】 CD
【答案解析】 患者短期内(近两个月)，出现心慌、乏力、消瘦、上腹不适感(偶发)，同时大便潜血试验阳性，最可能是消化道肿瘤疾病;消化性溃疡一般病程较长，有规律的腹痛病史，呈周期性发作，发作时剑突下又局限性压痛。克罗恩病和肠结核都有腹痛、腹泻、腹部包块的特点所以均不考虑。另外诊断缺铁性贫血成立，标准：Hb成人男性<120g/L，女性<110g/L，本例患者MCV小于80fl，MCHC小于32%，MCH<27pg提示小细胞低色素型，血清铁蛋白低于12ug/L，血清铁低于8.95 μmol/L，总铁结合力大于64.44μmol/L,综合考虑属缺铁性贫血。
【正确答案】 DEFGHI
【答案解析】 目前高度怀疑消化道肿瘤，所以胃镜、消化道造影、癌胚抗原、腹部B超、CT都是需要进一步完善的检查，另外患者有贫血和出血表现，需要完善骨髓检查和出凝血时间检查。
【正确答案】 ABG
【答案解析】 胃黏膜内癌属于早期胃癌，一般选择内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜剥离术均可，这两种术式适用于高或中度分化，无溃疡，直径小于2cm且无淋巴转移的患者。另外生长抑素类似物能抑制胃癌生长，改善患者生活质量。
4、
【正确答案】 A
【答案解析】 十二指肠血管性压迫综合征系指十二指肠第三部(即横段)受肠系膜上动脉压迫所致的肠腔梗阻，故又称肠系膜上动脉压迫综合征、Wilke综合征及十二指肠淤滞症等。
【正确答案】 ABE
【答案解析】 其典型的钡剂检查可见：十二指肠水平部见钡柱中断(突然垂直切断);受阻近段肠管强有力的顺向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动;俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失。
【正确答案】 ABD
【答案解析】 十二指肠血管压迫综合征如内科保守治疗不明显，可采用手术治疗。手术方式可选用：①游离十二指肠韧带;②十二指肠空肠吻合术;③十二指肠复位术。
5、
【正确答案】 AD
【答案解析】 (1)腔内型憩室：憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成，呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近，于肠腔外触之如似肠腔内息肉。部分病例十二指肠乳头位于憩室内。故易引起胆道、胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞，并发胃十二指肠溃疡。此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。
(2)腔外型憩室：憩室多为圆形或呈分叶状，颈部可宽可窄。多为单个，约10%病人可有两个以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。70%位于十二指肠降部内侧与胰腺在解剖上关系密切，30%在横部或上升部。
【正确答案】 ABCDEF
【答案解析】 胃、十二指肠憩室常见的并发症有
1.憩室炎与憩室出血 由于十二指肠憩室内容物潴留，细菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎继之憩室黏膜糜烂出血。亦有憩室内异位胃黏膜，异位胰腺组织，引起出血，或憩室炎症侵蚀或穿破附近血管发生大出血，以及少见憩室内黏膜恶变出血。
2.憩室穿孔 由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡穿孔，多位于腹膜后，穿孔后症状不典型，甚至剖腹探查仍不能发现，通常出现腹膜后脓肿，胰腺坏死，胰瘘。若剖腹时发现十二指肠旁蜂窝织炎或有胆汁、胰液渗出，应考虑憩室穿孔可能，需切开侧腹膜仔细探查。
3.十二指肠梗阻 憩室引致十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔。或较大的腔外型憩室因内容物潴留压迫十二指肠所致梗阻，但大多数是不全性梗阻。
4.胆、胰管梗阻 多见于乳头旁憩室，腔内型或腔外型均可发生。因胆总管、胰管开口于憩室下方或两侧，甚至于憩室边缘或憩室内，致使Oddi括约肌功能障碍;憩室机械性压迫总胆管、胰管，致胆汁、胰液滞留，腔内压力增高，十二指肠乳头水肿，胆总管末端水肿，增加逆行感染机会并发胆管感染或急、慢性胰腺炎。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝、胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel综合征，亦有人称之为十二指肠憩室综合征。
5. 憩室内形成粪石和胆石，其中尤以胆石的发病率为高，此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染，造成胆总管下段结石。
【正确答案】 ABCDEF
【答案解析】 手术适应证：十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：①憩室颈部狭小，憩室内容物潴留，排空障碍，有憩室炎的明显症状，反复进行内科治疗而无效者;②憩室并有出血、穿孔或形成脓肿者;③憩室巨大、胀满使胆总管或胰管受压、梗阻以及胆、胰管异常开口于憩室内，引起胆、胰系统病变者。④憩室内有息肉、肿瘤、寄生虫等性质不能明确者。
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