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周围静脉疾病
案例分析
1、患者，女性，37岁，农民;半年前做农活时感下肢沉重不适，随后踝部出现轻度水肿，休息后可恢复，一直未作治疗;近2周来，下肢皮肤色素沉着，出现单个小溃疡，短途步行后下肢即出现明显水肿，伴有胀痛感遂来院就诊。
<1> 、门诊初步诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，结合本病你能想到的发病因素有
A、浅静脉内压升高
B、相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全
C、静脉壁软弱
D、关节泵软弱
E、瓣膜结构薄弱
F、静脉瓣膜发育缺如
<2> 、患者经静脉造影检查，提示分级为Ⅲ级，是指
A、无造影剂向远侧泄漏
B、造影剂逆流不超过大腿近端
C、造影剂逆流不超过膝关节平面
D、造影剂逆流超过膝关节平面
E、造影剂向远侧逆流至小腿深静脉
2、女性患者，32岁，教师。右下肢静脉迂曲扩张8年，长期站立有酸胀感 ，近2年右足靴区颜色加深，肿胀，大隐静脉瓣膜功能试验(+)，深静脉通畅试验(-)。
<3> 、诊断可能是
A、单纯性下肢肢静脉曲张
B、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
C、下肢深静脉血栓形成
D、动静脉瘘
E、血栓性浅静脉炎
<4> 、该患者最主要并发症可能是
A、深静脉血栓形成
B、深静脉瓣功能不全
C、小腿溃疡
D、小腿丹毒
E、足部溃疡
<5> 、对该患者的治疗中，下述观点描述错误的是
A、非手术治疗仅能改善症状适用于病变局限，症状轻微又不愿手术者
B、非手术治疗仅能改善症状不适用于妊娠期发病
C、非手术治疗仅能改善症状适用于症状虽然明显，但手术耐受力极差者
D、硬化剂注射和压迫疗法，利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之关闭
E、手术治疗是根本的治疗方法，凡有症状且无禁忌症者都应手术治疗
3、患者男，40岁，右下肢大隐静脉曲张13年，左下肢正常，体检：血压140/98mmHg，右下肢自腹股沟至内踝处都可见曲张的静脉团，皮肤紫红色,软,无结节，浅静脉瓣膜功能试验、交通支瓣膜功能试验、深静脉功能试验均为阳性，血总胆固醇5mmol/L。
<6> 、患者所患疾病应考虑为
A、小隐静脉曲张，瓣膜闭锁不全
B、下肢深静脉阻塞
C、深浅交通支之间瓣膜闭锁不全
D、大隐静脉曲张
E、大隐静脉曲张，股静脉处瓣膜闭锁不全
F、大隐静脉曲张，深浅静脉间交通支瓣膜闭锁不全
<7> 、此病常见的后遗症有
A、下肢水肿
B、继发性静脉曲张
C、皮炎
D、色素沉着
E、淤滞性溃疡
F、以上都不是
<8> 、其处理应是
A、抗凝治疗
B、溶栓治疗
C、高位结扎
D、剥离曲张静脉
E、取栓术
F、经导管直接溶栓术
4、患者男，34岁。盖房子时因土墙垮塌砸伤左小腿。伤后35分钟被送往当地卫生院行清创缝合术。第2天夜间，患者感伤肢沉重感，行走困难,疼痛逐渐加剧，自觉发热，全身无力。次日，病情加重，急来院就诊。查体：T 40℃，P 130次/分，R 20次/分，BP100/60mmHg,痛苦面容，贫血貌，表情淡漠,烦躁，呼吸急促。整个左小腿延至大腿肿胀明显，左小腿下1/3外侧有一4cm长而不规则缝合伤口，周围皮肤苍白、紧张发亮，伤口中有恶臭味的血性液体和气泡溢出。触诊肢体有捻发音。实验室检查:RBC2.0×1012/L，Hb40%,WBC12×109/L，N90%。尿常规:血红蛋白尿。左小腿X线平片检查:肌群内有积气阴影。
<9> 、该患者正确的诊断是
A、芽孢菌性蜂窝织炎
B、厌氧性链球菌性蜂窝织炎
C、大肠杆菌性蜂窝织炎
D、气性坏疽
E、急性化脓性感染
F、破伤风
<10> 、首先应采取的紧急治疗措施是
A、拆除缝线，彻底清创引流，最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压
B、拆除缝线，敞开伤口，用大量过氧化氢反复冲洗
C、拆除缝线，敞开伤口，每日换药
D、拆除缝线，敞开伤口，高压氧治疗
E、拆除缝线，敞开伤口，并作多个小切口引流
F、拆除缝线，敞开伤口，用大量1:4000的高锰酸钾溶液反复冲洗
<11> 、应用抗生素治疗，首选
A、第三、四代头孢菌素+甲硝唑
B、青霉素+甲硝唑
C、庆大霉素+甲硝唑
D、卡那霉素+甲硝唑
E、四环素+甲硝唑
F、四环素+青霉素
<12> 、每天需根据患者情况多次换药，换药中应该采取的做法是
A、严格消毒隔离措施，换药时穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套
B、充分准备好换药器械、物品
C、用大量过氧化氢冲洗伤口，清除腐败坏死组织，过氧化氢湿纱布填盖伤口
D、换药后，用绷带包扎伤口，注意松紧
E、所有换药用过的器械、污物、敷料应单独收集处理
F、以上均正确
<13> 、根据患者情况，在其他治疗措施中必要的是
A、多次少量输血
B、维持水、电解质和酸碱平衡
C、保持避光安静
D、给予三高(高热量、高蛋白、髙维生素)饮食
E、保护心、肺、肝、肾功能，每日尿量>500ml
F、以上均正确
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案例分析
1、
【正确答案】 BDEF
【答案解析】 下肢深静脉瓣膜功能不全，发病因素主要在瓣膜结构上，结构薄弱、关闭不全，发育缺如等，另外关节泵软弱无力可引起静脉血液积聚，导致深静脉高压和瓣膜关闭不全。而A、C则是静脉曲张的常见因素。
【正确答案】 D
【答案解析】 A是0级，提示瓣膜功能正常，完全没有造影剂漏出;B是1级
C是2级;D是3级;E是4级，3~4级提示瓣膜功能已经明显损害。
2、
【正确答案】 A
【答案解析】 单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见;以左下肢多见，但是双侧下肢可以先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。如病程继续进展，当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：各种症状相对严重.作下肢浅静脉测压试验时，站立活动后压力下降率减少，一般在20%～25%以内。最可靠的检查方法是下肢静脉造影，能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。
下肢深静脉血栓形成：大隐静脉瓣膜功能试验(-)，深静脉通畅试验(+)，
所以选A。
【正确答案】 C
【答案解析】 单纯性下肢静脉曲张容易发生的并发症有以下三种：
1、血栓性浅静脉炎：主要是血栓形成后，并发有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎。可用抗生素及局部热敷治疗，症状消退后应手术治疗。
2、溃疡形成：最主要的并发症，局部交通支瓣膜破坏后，瘀血加重，皮肤将发生退行性变化，常会出现皮肤的瘙痒和溃疡，易并发感染。处理创面湿敷，抬高患肢，一般应于溃疡愈合或周围炎症消退后手术治疗。
3、曲张静脉破裂出血：大多发生于足靴区及踝部。可以表现为皮下瘀血，或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。处理：抬高患肢和局部加压包扎，一般都能止血，必要时可以缝扎止血，以后再行手术治疗。
【正确答案】 B
【答案解析】 非手术治疗仅能改善症状，适用于：1.病变局限，症状轻微又不愿手术者;2.妊娠期发病;3.症状虽然明显，但手术耐受力极差者。硬化剂注射和压迫疗法，利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之关闭。手术治疗是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌症者都应手术治疗。
3、
【正确答案】 B
【正确答案】 ABCDE
【正确答案】 ABEF
【答案解析】 就分析本题而言，患者静脉曲张已经13年，长期血液缓慢，静脉损伤等因素可以造成深静脉血栓形成，患者浅静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通瓣膜功能试验均为阳性，足以说明患者①深静脉不通畅;②交通静脉功能不全;③交通静脉瓣膜关闭不全;④浅静脉瓣膜功能不全。所以治疗上应争取解除深静脉梗阻，分非手术治疗(祛聚药、溶栓药、抗凝药处理)，手术可Fogarty导管取栓术，或经导管直接溶栓术。高位结扎和剥离曲张静脉并不是适用深静脉梗阻患者。
4、
【正确答案】 D
【正确答案】 A
【正确答案】 B
【正确答案】 ABCE
【正确答案】 ABDE
【答案解析】 气性坏疽诊断一经确立，应立即急诊手术，即使患者处于濒死状态，也应在抢救休克的同时立即进行手术，彻底地清创引流、最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压是治疗的关键。方法是在病变区域作广泛、多处的纵行切开，迅速切除所有坏死不出血的组织,直至颜色正常、出血良好的正常组织。因感染的范围常超出肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括其起止点。如果感染限于某一筋膜间隙，可将受累的肌肉和肌群从起点到止点全部切除。如整个肢体的肌肉均已受累，即应在健康部位进行高位截肢，残端开放，不予缝合。术中用大量3%过氧化氢溶液或1：4000的髙锰酸钾溶液反复冲洗创腔，以改善无氧状态。术后伤口保持开放状态，并用过氧化氢和高锰酸钾溶液浸泡的纱布松松覆盖，每日更换数次，直至伤口感染控制为止。气性坏疽的病原菌是一组G+梭状芽孢杆菌，主要为产气荚膜梭状芽孢杆菌、败血梭状芽孢杆菌、恶性水肿梭状芽孢杆菌、产芽孢梭状芽孢杆菌和溶组织梭状芽孢杆菌等，但以产气荚膜梭状芽孢杆菌最常见和最重要。术后抗生素治疗首选青霉素和甲硝唑，青霉素剂量要大，每天应在1000万U以上。氨基糖苷类抗生素对此类细菌已证实无效。气性坏疽伤口换药后，必须保持开放状态，不能包扎伤口。填盖伤口的纱布要定时用过氧化氢浸湿，以此保持局部的有氧环境，并有利于引流。
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