1.急性胃炎的临床表现
常见症状：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振，解痉药物可缓解。
(1)药物和应激导致的胃炎又称为急性胃黏膜病变，腹部症状轻微(如上腹不适或隐痛)或无症状，或症状被原发病掩盖。内镜下：急性糜烂出血。严重者发生急性溃疡并大量出血，主要表现为呕血或黑便，出血量大时可引起低血压、休克、贫血。
(2)急性感染或食物中毒常同时合并肠炎，称急性胃肠炎。多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴腹泻(部分患者可无腹泻)，可出现脱水，甚至低血压。
(3)腐蚀性胃炎上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。
2.慢性萎缩性胃炎B/A型胃炎的鉴别
3.慢性胃炎的治疗
(一)治疗
1.根除幽门螺杆菌，适用于下列HP感染的慢性胃炎(B型)患者：
(1)有明显异常的慢性胃炎(胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生)。
(2)有胃癌家族史。
(3)伴糜烂性十二指肠炎。
(4)消化不良症状经常规治疗疗效差者。
我国推荐的标准方案——以PPI、胶体铋为基础加上两种抗生素的四联疗法。但目前由于幽门螺杆菌耐药问题，建议采用PPI、铋剂联合两种抗生素的四联疗法。对耐药率高的抗生素可换用其他抗菌药物。
根除幽门螺杆菌的常用四联治疗方案(我国推荐的标准方案)
质子泵抑制剂加胶体铋 抗菌药物(选择两种)
PPI(如奥美拉唑40mg/d) 克拉霉素1000mg/d
枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)480mg/d 阿莫西林2000mg/d
甲硝唑800mg/d
上述剂量分2次服，疗程7天、10天或2周(长疗程优于短疗程)。
2.对症治疗
(1)上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时抗酸或抑酸制剂。
(2)上腹胀满、胃排空差或有反流时促动力剂，如多潘立酮等。
(3)缺铁性贫血者补充铁剂。恶性贫血者(A型)终生维生素B12注射。
3.胃黏膜保护药
4.一般治疗：戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物。
(二)胃镜及活组织检查最可靠的诊断方法。
(1)慢性浅表性胃炎：可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑。
(2)慢性萎缩性胃炎：可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小。
两种胃炎皆可伴有糜烂。
4.消化性溃疡的病因和发病机制
1.胃酸和胃蛋白酶分泌异常
(1)迷走神经张力和兴奋性亢奋;
(2)壁细胞和主细胞数量增多，同时对促胃液素、组胺、迷走神经刺激的敏感性增强;
(3)胃黏膜内生长抑素和前列腺素量活性下降，导致胃黏膜保护功能降低。
2.幽门螺杆菌(HP)感染
幽门螺杆菌(HP)感染与消化性溃疡的发生密切相关。十二指肠溃疡患者90%以上HP阳性，胃溃疡患者80～90%HP阳性。另外，HP阳性者1/6发展为溃疡。
3.胃黏膜的保护功能降低：长期服用非甾体抗炎药(NSAIDs)如阿司匹林，及长期饮酒，破坏胃黏膜保护屏障。
4.其他：吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常等。
5.消化性溃疡的临床表现
主要症状：上腹痛，典型的消化性溃疡腹痛有如下特点：
1.慢性病史可达数年至数十年。
2.周期性发作与自发缓解相交替。常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。
3.节律性发作时上腹痛呈节律性。
(1)DU表现为疼痛在两餐之间发生(饥饿痛)，持续至下餐进食后缓解，部分患者(DU较多见)疼痛还会在午夜发生(夜间痛)。
(2)GU表现为餐后约1小时发生，经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。上腹痛常可在服用抗酸药后缓解。
4.疼痛部位多位于上腹部或偏右，溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。
5.不典型患者的表现少部分患者无上述典型疼痛，而仅为无规律性的上腹隐痛或不适，部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。
具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状。
6.消化性溃疡的辅助检查
1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。
内镜下：溃疡边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中，分为三个病期：活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)。
2.X线钡餐检查，适用于：胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。
溃疡的X线征象有两种：
(1)直接征象——龛影，有确诊价值。
(2)间接征象——局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹，仅提示可能有溃疡。
3.HP检测
注意假阴性的可能——若患者近期应用了杀灭HP的药物如：抗生素、PPI、铋剂等，会使除血清学之外的其他检查呈假阴性结果。
4.胃液分析和血清促胃液素测定——仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。
7.消化性溃疡的并发症
1.出血消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。由于溃疡侵蚀血管引起。
2.穿孔溃疡穿透浆膜层则并发穿孔，分为急性、亚急性和慢性3种，以急性常见。
3.幽门梗阻主要是由DU或幽门管溃疡引起。
4.癌变少数(1%以下)GU可发生癌变，癌变发生于溃疡边缘，一般见于有长期慢性GU病史、年龄45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。
1.肝性脑病分期
2.肝性脑病的辅助检查
1.血氨：慢性肝性脑病——血氨升高，急性——可正常。
2.脑电图：不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。
3.简单心理智能测验：方法简单、无须特殊器材——筛选检查。
4.影像学检查：头部CT或MRI——急性：脑水肿;慢性：脑萎缩。
5.临界视觉闪烁频率：早期肝性脑病者星形胶质细胞轻度肿胀，可改变胶质神经元的信号传导。同时，视网膜胶质细胞也有类似变化，故视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志。
6.诱发电位：分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和躯体诱发电位(SEP)。
3.肝性脑病的治疗
1.一般治疗
(1)饮食(重要考点!)：限制蛋白质摄入，但必须保证热能供给。Ⅰ～Ⅱ期——限制蛋白质在20g/d之内，Ⅲ～Ⅳ期——禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。病情好转，逐步增加蛋白质的摄入量(每3～5天增加10g)。蛋白致脑病的作用顺序是：肉类>牛乳蛋白>植物蛋白，故纠正肝性脑病患者的负氮平衡以植物蛋白为最好。
(2)镇静剂：若出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。注意!禁用巴比妥类、苯二氮?类镇静剂(能诱发或加重肝性脑病)。
(3)避免诱因的发生：纠正水电解质和酸碱平衡紊乱——利尿剂的剂量不宜过大，避免导致低钾性碱中毒;止血和清除肠道积血;防止便秘，防止低血糖发生;预防及控制感染——选用对肝脏损害较小的广谱抗生素;慎用对肝脏功能有损害的药物。
2.药物治疗
3.人工肝、肝移植终末期肝病、严重或顽固性肝性脑病。
4.其他对症治疗
(1)保护脑细胞功能：降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。
(2)保持呼吸道通畅：深昏迷者，可做气管切开，以促进排痰和方便给氧。
(3)预防脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇。
4.细菌性肝脓肿的治疗
(1)抗生素：应使用较大剂量。先选用对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌敏感的青霉素、头孢菌素类、甲硝唑，然后根据细菌培养及药敏试验结果选用有效抗生素。
(2)经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适合于单个较大的脓肿。在B超引导下穿刺置管，当脓腔直径小于2cm时，即可拔管。
(3)切开引流：适应证为：
①胆源性肝脓肿;
②较大脓肿，有穿破可能或已经穿破;
③位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔;
④慢性肝脓肿。
常用手术途径：
①经腹腔切开引流：适用于多数患者，脓腔内放置多孔橡胶管引流;
②经腹膜外切开引流：主要适用于肝右叶后侧脓肿，可经右侧第12肋骨床切口。
注意：
①脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔;
②胆源性肝脓肿，应同时引流胆道;
③血源性肝脓肿，应积极处理原发感染灶。
(4)手术：病期长的慢性局限性厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性肝脓肿不适合于手术治疗。
(5)全身支持及中医中药治疗。
5.原发性肝癌按肿瘤大小分为：微小肝癌(直径≤2cm)，小肝癌(>2cm，≤5cm)，大肝癌(>5cm，≤10cm)和巨大肝癌(>10cm)。
6.肝癌的临床表现
肝癌早期缺乏典型症状，出现了典型症状往往已非早期。
1.肝区疼痛：半数以上患者以此为首发症状。
多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要由于肿瘤增长使肝包膜张力增加所致。如病变累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。
当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔出血时，可出现急腹症表现。
2.肝大：中、晚期肝癌最常见的主要体征。
肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面不平呈大小结节或巨块。
3.黄疸：晚期出现，可因肝细胞损害所致，或由肿块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
4.全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，晚期可出现恶病质表现，少数患者由于癌本身代谢异常，可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂、高胆固醇血症等。
5.转移灶表现：肺、骨、脑等转移灶的症状。
7.肝癌的治疗
1.治疗：
(1)外科治疗：在早期，手术切除——首选的、最有效。
1)手术切除：手术适应证：
①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;
②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属于A级，或属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级;
③无广泛肝外转移性肿瘤。
A.下述情况可做根治性肝切除：a.单发的微小肝癌、小肝癌;单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%;b.多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。
B.下述情况仅可做姑息性肝切除：a.3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上;如超越半肝范围，可分别做局限性切除;b.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上;
③位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上;
④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;
⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，术后可进行放疗;
⑥周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。
2)对不能切除的肝癌的外科治疗：可采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、微波、激光等治疗。
3)术后复发肝癌的外科治疗：可再次切除。
4)肝癌破裂出血的外科治疗：肝动脉结扎、动脉栓塞术、射频或冷冻治疗，情况差者仅做填塞止血。
(2)化疗：原则上不做全身化疗。可在剖腹探查发现肿瘤无法切除时进行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。也可行介入治疗(肝动脉化疗栓塞治疗等)，可使肿瘤明显缩小，部分患者可获手术切除的机会。
(3)放疗：适用于一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较为局限，尚无远处转移，但又不适合手术切除或术后复发者。
(4)生物和免疫治疗：白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干扰素、胸腺肽等。
胆囊结石
成分
A.胆固醇结石
B.以胆固醇为主的混合性结石
C.黑色胆色素结石
典型表现—胆绞痛：
A.上腹部或右上腹部
B.呈阵发性
C.向肩胛部和背部放射
D.伴恶心、呕吐
E.胃肠道症状：消化不良
肝外胆管结石
A.继发性——胆囊结石排进胆管，并停留其内;
B.原发性——棕色胆色素结石或混合性结石。
(1)症状：平时(-)
当结石阻塞胆管并继发感染时
——腹痛，寒战高热和黄疸(Charcot三联征，夏科)
(2)体格检查
剑突下和右上腹部深压痛;
感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛;
胆囊可被触及，有触痛。
(3)辅助检查
①影像学——首选B超
②实验室
A.白细胞计数及中性粒细胞比例升高;
B.血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;
C.血清胆红素及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高;粪中尿胆原减少，尿中尿胆原降低或消失。
诊断
1.胆囊结石
病史+体格检查
确诊：首选B超
口服法胆囊造影——了解胆囊功能
2.肝外胆管结石
典型Charcot三联征
三联征中1～2项+实验室和影像学检查
胆囊结石【手术指征】重要考点!
①儿童胆囊结石;
②合并糖尿病者在糖尿病已控制时;
③有心肺功能障碍者;
④结石直径超过3cm;
⑤伴有胆囊息肉>1cm;
⑥发现胆囊结石10年以上;
⑦合并瓷化胆囊;
⑧口服胆囊造影胆囊不显影。
胆囊结石手术指征——高效记忆
——3-2-3(TANG)
①10年以上;②>3cm;③伴胆囊息肉>1cm;
④合并瓷化胆囊;⑤口服胆囊造影：胆囊不显影;
⑥儿童;⑦合并糖尿病者;⑧有心肺功能障碍者。
肝外胆管结石——手术为主。原则：
①尽可能取尽结石;
②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶;
③术后：保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
急性胆囊炎
主要症状：突发右上腹阵发性绞痛
A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作;
B.放射：至右肩、肩胛和背部;
C.伴随症状：恶心、呕吐、厌食。轻度发热，通常无畏寒;如出现明显寒战高热——病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔、急性胆管炎;
D.黄疸：少数有轻度黄疸。
体格检查
①Murphy征(+);可扪及肿大而有触痛的胆囊;
②右上腹——压痛、反跳痛及肌紧张;
③如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎;
④大网膜粘连包裹——边界不清、固定的压痛性包块。
影像学——首选——B超：
胆囊增大及结石光团，囊壁增厚呈“双边”征。
急诊手术适应证：
①发病在48～72小时以内者;
②经非手术治疗无效且病情恶化者;
③有并发症者：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎。
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
1.梗阻
最常见原因是胆管结石。
其它：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。
2.致病菌
G-菌和G+菌;常合并厌氧菌感染。
诊断
症状——Reynolds五联征=?Charcot三联征+?休克+?中枢神经系统受抑制
治疗
原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。
注意!
术前治疗应控制在6小时内;
如病情严重或恶化者，应紧急手术;
仍有休克者，应——边抗休克同时进行手术。
手术——首要目的：抢救患者生命，力求简单有效
——胆总管切开减压、T管引流。
其他机制：
①梗阻：胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或(和)Oddi括约肌痉挛——胆道内压力超过胰管内压力——胆汁逆流入胰管;
②壶腹部或胆道炎症——暂时性Oddi括约肌松弛;胰管，损伤胰管——胆石移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰腺;
③胆道炎症——细菌毒素、非结合胆红素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺——激活胰酶。
急性胰腺炎病因1——胆道疾病(共同通道学说TANG)
急性胰腺炎病因2——大量饮酒和暴饮暴食
临床表现
1.症状
(1)腹痛——主要表现和首发症状。
①性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可阵发性加剧。
②部位：中上腹，可向腰背部呈带状放射。
③缓解：弯腰抱膝位可缓解;不能为胃肠解痉药缓解，进食加重。
④预后：轻症3～5天即缓解;重症持续较长，可引起全腹痛。
⑤例外：年老体弱者可无或轻微。
>>腹痛的机制：
①炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织;
②胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢;
③胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症;
④胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹。
(2)恶心、呕吐和腹胀：
呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。
同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
(3)低血压或休克：
常在重症胰腺炎时发生。皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等;极少数可突发休克，甚至猝死。
>>低血压的机制：有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发消化道出血。
(4)发热：
中度以上发热，持续3～5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高——继发感染，如胰腺脓肿。
(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：
低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。
>>重症者：低钙血症(<2mmol/L)，明显脱水与代酸，部分伴有血糖增高。
(6)手足搐搦——低血钙引起
——预后不良表现。机制：
②量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致;
②胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素。
重症胰腺炎：
上腹或全腹明显压痛，出现腹肌紧张压痛和反跳痛。
肠鸣音减弱或消失，移动性浊音(+)，并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。
伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，腹水征(+)。
重症胰腺炎的两个特殊体征：
①Grey-Turner征：
胰酶、坏死组织及出血，沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧肋腹部皮肤表现为暗灰蓝色;
②Cullen征：
脐周皮肤青紫，机制同上。
辅助检查——十分重要!
1.淀粉酶：
(1)血清(胰)淀粉酶：
起病后6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。
超过正常值3倍以上可确诊。
(2)尿淀粉酶：
A.升高较晚，发病后12～14小时开始升高，
B.持续1～2周，下降缓慢。
水平可受患者尿量的影响。
(3)腹水及胸水淀粉酶：
明显增高。
2.血清脂肪酶：
A.起病24～72小时后开始上升，
B.持续7～10天
对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高
提示预后不良的2个指标。
①血糖升高：暂时性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺坏死——预后不良(2-1);
②低钙血症(<2mmol/L)：多见于重症，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙<1.5mmol/L——预后不良(2-2)。
外科治疗
(1)手术方式
——最常用：坏死组织清除+引流术。
可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。
假性胰腺囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。
(2)手术适应证：
①虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化;
②暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正;
③胆源性胰腺炎;
④不能排除其他急腹症;
⑤胰腺和胰周坏死组织继发感染;
⑥合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术(72小时内);
若条件允许，可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术。经非手术治疗缓解者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。
临床执业医师