2019执业药师考试《药学专业知识二》复习重点(6)
考试吧 2019-03-19 16:56:57 评论(0)条
强心苷类正性肌力药的用药监护
| 1、药物的选择和患者用药的依从性 | 用药前后及用药时应关注心电图、血压、心率及心律、心功能的变化等。 |
| 临床试验已证实停用地高辛后可使症状恶化，因此如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期使用地高辛。 | |
| 更换药品或更换剂型、厂商，地高辛的口服剂型在含量、崩解时限和溶出度上的差异，导致不同制剂在血浆药物浓度上会有很大的差异。更换药物（如0.3mg甲地高辛与0.5mg的地高辛作用相当）或更换剂型（地高辛口服制剂改换注射液剂量应减少33%）时，要仔细审核剂量。 | |
| 严格审核剂量，该类治疗指数窄，容易发生中毒，一般治疗量约为中毒量的1/2，而最小中毒量又为最小致死量的1/2，强心苷治疗窗窄，易发生过量中毒。现在常用的强心苷给药的方法是逐日按照恒定量给药（如地高辛0.125～0.25mg/d）。 | |
| 强心苷药半衰期一般比较长，代谢普遍较慢，药效完全消失需要数天至数周时间，因此应仔细询问患者用药史，原则上2周内未用过洋地黄毒苷（慢效强心苷）者，才能按照常规给予，否则按照具体情况调整剂量。以免重复用药，出现过量和中毒。 | |
| 毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近1周内用过强心苷制剂者，不宜应用，以免中毒危险。 | |
| 新生儿对强心苷的耐受性不定，肾清除率减少。早产儿与未成熟儿对本品敏感，应按其不成熟程度适当减少剂量。婴幼儿（尤其是早产儿和发育不全儿）应在血浆药物浓度及心电监护下调整剂量。 | |
| 2、关注患者中毒的易感因素 | 肾功能损害：由于地高辛60%～80% 以原形药物经肾脏消除，因此肾功能变化（肌酐清除率、尿素氮、肾小球滤过率）对于血浆地高辛浓度的影响巨大。在肾功能障碍时需调整剂量。由于地高辛的分布容积大，腹膜透析及血液透析等从体内除去的量很少，不需要再补充剂量。肾功能不全者选用洋地黄毒苷，因为尿中排泄的代谢产物大多是无活性的，并不影响本品的半衰期。 |
| 肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。 | |
| 电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。患者的血钾≤3mmol/L 时，对地高辛的敏感性增加50%。此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。 | |
| 老年患者伴随年龄的增加，分布容积加大，消除半衰期延长。老年人心脏对强心苷的正性肌力作用反应降低，对其毒性反应的敏感性增高，在服用时安全范围更窄，更易引起中毒。 | |
| 甲状腺功能减退者，由于基础代谢降低，洋地黄易在患者体内蓄积。 | |
| 3、监护临床中毒的症状 | 胃肠道症状是洋地黄中毒的信号，用药患者出现厌食、恶心、呕吐或腹痛等消化道症状。精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。 |
| 各种心律失常都有发生的可能，但提示洋地黄中毒特异性较高的是非阵发性结性心动过速、阵发性房性心动过速伴传导阻滞、双向性室性心动过速。 | |
| 药物过量，可以表现为心力衰竭症状，注意鉴别，防止误判为用药未达足量而继续加量，导致症状进一步加重，发生致命的危险。 | |
| 及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂；对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液；对异位心律者可静脉注射苯妥英钠100～200mg；对心动过缓者可静脉注射阿托品0.5～2mg或异丙肾上腺素0.5～lmg。 | |
| 4、辩证对待治疗药物浓度监测 | 强心苷类的选择与剂量调整应当以临床症状、体征改善为依据，不能仅凭治疗药物监测来判断。药物浓度测定仅有助于洋地黄中毒的评估，不作为临床上指导剂量的选择。血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml是相对安全的。 |
| 血清地高辛浓度在中毒与非中毒的临床表现十分相似，故也不能单凭药物浓度来判定是否中毒，应结合临床症状。 | |
| 考虑到地高辛的分布时相，因此，无论口服，还是静脉给药，地高辛测定的血样应在最近一次给药后6h或更长时间（最好12h）采取。 |
药事管理与法规 
