A3/A4
1、女孩10岁，发热2周，苍白，多汗，心悸，双膝关节痛肿，第一心音低钝，AS0增高，ESR增快。
<1> 、心电图最可能的改变是
A、窦性心动过缓
B、Ⅰ度房室传导阻滞
C、交界区性心律
D、Ⅲ度房室传导阻滞
E、U波明显低血钾
<2> 、该患儿的药物治疗方案应是
A、阿司匹林
B、氯化钾
C、葡萄糖酸钙
D、强的松
E、阿托品
<3> 、该患儿出院后预防性用药应是
A、阿托平
B、长效青霉素
C、氯霉素
D、心律平
E、强的松
2、患儿，5周岁。两周前曾患上感。目前不规则发热，易疲倦，脸色略苍白。查体发现，心率增快，心尖部第一心音减弱，并可闻及早搏，心电图检查：P-R间期延长，ST段下移，实验室检查：C反应蛋白增高
<1> 、该患儿的临床诊断最可能是什么
A、病毒性心肌炎
B、风湿性心肌炎
C、风湿性心包炎
D、结核性心包炎
E、类风湿性心包炎
<2> 、下列哪项检查可以帮助确诊
A、抗透明质酸酶
B、谷草转氨酶
C、血沉
D、心脏X线检查
E、肌酸磷酸激酶
<3> 、该患儿首选药物是什么
A、水杨酸制剂
B、洋地黄类药物
C、地塞米松制剂
D、镇静剂
E、抗生素
3、女孩，6岁，近2月来出现发热及关节肿痛，患儿先出现左膝关节痛，几天后又出现双肘、腕关节红肿、疼痛，到当地医院服用抗生素后疗效不佳。近1月患儿自诉心慌、偶有胸闷。查体：体温38℃，心率135次/min，第一心音减弱，心尖区可闻及吹风样收缩期杂音，偶可闻及早搏。左膝、双肘、腕关节红肿、有触痛。实验室检查：外周血白细胞12×109/L，中性粒细胞0.8，血沉40mm/h。血ASO 600U，心电图示Ⅰ度房室传导阻滞。ST段下移，T波平坦。
<1> 、该患儿可能的诊断是
A、化脓性关节炎
B、结核性关节炎
C、儿童类风湿性关节炎
D、风湿性心肌炎
E、风湿性全心炎
<2> 、该患儿需卧床休息
A、2周
B、急性症状完全消失
C、4周
D、5～6周
E、血沉正常后即可
<3> 、对该患儿的治疗重要的药物是
A、抗心律失常药
B、阿司匹林
C、洋地黄制剂
D、泼尼松
E、利尿剂
4、患儿，男，5岁，发热7天，在当地医院抗生素治疗无效，口唇充血皲裂充血成草莓舌，手掌硬性水肿，皮肤出现多形性皮疹，颈部淋巴结肿大。
<1> 、该患者最可能诊断是
A、风湿病
B、川崎病
C、湿疹
D、猩红热
E、手足口病
<2> 、该病治疗首选下列的药物是
A、阿司匹林
B、糖皮质激素
C、抗生素
D、肾上腺皮质激素
E、肝素
5、男孩，10个月，因高热7天伴皮疹来院。查体：发育正常，皮肤可见红色斑疹，右颈部淋巴结1.5cm×2cm，咽红，扁桃体Ⅰ度，口唇干红，双肺呼吸音清，心尖区可闻及2/6SM，腹软，肝、脾不大，四肢末端红肿。实验室检査：HB100g/L，WBC13×109/L，N0.78，L0.22，PLT352×109/L，ESR70mm/h，ERP(+)，ASO100U。
<1> 、本病例最可能的诊断是
A、颈淋巴结炎
B、金黄色葡萄球菌败血症
C、风湿性心脏炎
D、病毒性心肌炎
E、川崎病
<2> 、下列哪项检查最有助于该患儿的确诊
A、心脏彩色多普勒超声检查
B、脑电图
C、胸部平片
D、自身抗体的检测
E、心电图
<3> 、该患儿的最佳治疗是
A、阿司匹林+糖皮质激素
B、静脉注射丙种球蛋白+阿司匹林
C、阿司匹林
D、糖皮质激素
E、静脉注射丙种球蛋白
<4> 、该患儿经用阿司匹林和静脉丙种球蛋白治疗效果不佳，可选用以下哪项治疗
A、血浆置换
B、加强抗感染
C、更换非甾体抗炎药
D、使用糖皮质激素
E、以上都不是
<5> 、该患儿外周血常规显示血小板升高，进一步可用哪些药物
A、血浆置换
B、环磷酰胺
C、糖皮质激素
D、双嘧达莫
E、以上都不是
<6> 、该患儿使用阿司匹林的疗程是
A、12个月
B、用药至冠状动脉瘤消失
C、6～8周
D、8～12周
E、3～6个月
6、患儿女，6周岁。两周前曾患上感。目前不规则发热，易疲倦，脸色略苍白。查体发现，心率增快，心尖部第一心音减弱，并可闻及早搏，心电图检查：P-R间期延长，ST段下移，实验室检查：C反应蛋白增高。
<1> 、该患儿首选药物是什么
A、水杨酸制剂
B、洋地黄类药物
C、地塞米松制剂
D、镇静剂
E、抗生素
<2> 、该患儿的临床诊断最可能是什么
A、病毒性心肌炎
B、风湿性心肌炎
C、风湿性心包炎
D、结核性心包炎
E、类风湿性心包炎
B型题
1、A.瓣膜病
B.皮下小节
C.抗链“O”>500U
D.血沉增快，CRP阳性
E.心电图可见ST段下移及T波平坦或倒置
<1> 、属于急性风湿热的主要表现可有
A B C D E
<2> 、属于急性风湿热的次要表现
A B C D E
<3> 、属于链球菌感染证据
A B C D E
<4> 、属于急性风湿热风湿活动的证据，除了主要表现的依据
A B C D E
2、A.6周
B.2周
C.4～8周
D.4周
E.8～12周
<1> 、急性风湿热青霉素治疗疗程，不可少于多长时间
A B C D E
<2> 、急性风湿热伴有心脏炎者，激素治疗总疗程为
A B C D E
<3> 、预防风湿热复发，效青霉素肌注间隔时间为
A B C D E
<4> 、无心脏炎的急性风湿热，阿司匹林治疗的总疗程为
A B C D E
参考答案：
三、A3/A4
1、
<1>、
【正确答案】 B
【答案解析】
患儿学龄儿童，发热时间长达2周，苍白，多汗，有关节肿痛，听诊第一心音低钝，辅助检查抗链“O”增高，血沉增快，首先考虑风湿热的诊断。因有心肌炎的症状(心悸)、体征(第一心音低钝)应做心电图检查。风湿热心肌炎心电图典型改变是Ⅰ度房室传导阻滞。
<2>、
【正确答案】 D
【答案解析】
抗风湿治疗方案是阿司匹林80～100mg/kg·d，分次口服，2周后减量，持续4～6周，有心脏炎者需先用泼尼松。
<3>、
【正确答案】 B
【答案解析】
[考点]风湿热病例分析
[分析]出院后预防链球菌感染，坚持苄星青霉素(长效青霉素)120万单位，每月注射一次。坚持至少5年。
2、
<1>、
【正确答案】 B
【答案解析】
患者是两周前有上感，出现心脏等相应症状，考虑是风湿热引起的心肌炎：轻者可无症状，重者可伴不同程度的心力衰竭。心率增快，心率与体温不成比例(体温升高1℃，心率增加10～15次/分)，入睡后心率仍增快，心界扩大，心尖搏动弥散，心音减弱，可闻及奔马律，心尖区可听到轻度收缩期杂音，ECG示Ⅰ度房室传导阻滞、ST段下移及T波平坦或倒置，或有心律失常。
<2>、
【正确答案】 A
【答案解析】
风湿热最常见的感染的是A组乙型溶血性链球菌，可产生透明质酸酶，此酶具有抗原性，可刺激机体产生抗体，即抗透明质酸酶(AH)，测定血清中的AH有助于确定链球菌感染是否存在。
<3>、
【正确答案】 C
【答案解析】
糖皮质激素：糖皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速。用于有心脏炎者，或阿司匹林不能控制全身症状或出现严重药物不良反应者。泼尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后减量，总疗程8～12周。严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲泼尼龙每次15mg～30mg/kg，每日1次，视病情连用2～3天，多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解。用药期间应进低盐饮食，预防感染。
3、
<1>、
【正确答案】 D
【答案解析】
根据临床表现：“近2月来出现发热及关节肿痛，患儿先出现左膝关节痛，几天后又出现双肘、腕关节红肿、疼痛，”有风湿性关节炎病史。之后出现一些相关心肌炎的临床表现，所以考虑为风湿性心肌炎。
<2>、
【正确答案】 C
【答案解析】
心脏炎无心力衰竭患儿，应绝对卧床休息4周后，逐渐于4周内恢复正常活动。
<3>、
【正确答案】 D
【答案解析】
糖皮质激素：糖皮质激素的作用较阿司匹林强而迅速。用于有心脏炎者，或阿司匹林不能控制全身症状或出现严重药物不良反应者。
4、
<1>、
【正确答案】 B
【答案解析】
川崎病又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病，最严重的危害是冠状动脉损伤，是儿童后天性心脏病的主要病因之一。表现为发热、皮疹、球结合膜充血、口腔黏膜充血、手足红斑和硬性水肿以及颈部淋巴肿大。发病以婴幼儿多见，80%在5岁以下。
<2>、
【正确答案】 A
【答案解析】
治疗阿司匹林 30～50mg/(kg·d)，分3～4次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至3～5mg/(kg·d)，维持6～8周;如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
5、
<1>、
【正确答案】 E
【答案解析】
发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者即可诊断川崎病：
(1)四肢变化：掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指(趾)端膜状脱皮
(2)多形性红斑
(3)眼结合膜充血
(4)口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌
(5)颈部淋巴结肿大
<2>、
【正确答案】 A
【答案解析】
如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。
<3>、
【正确答案】 B
【答案解析】
大剂量丙种球蛋白静脉滴注(IVIG)可阻断急性炎症反应并具预防冠状动脉病变作用。推荐在病程10天内使用，最佳用药时机为病程第5～7天，一般可于1～2天内明显缓解发热、烦躁等症状。目前这种两种药物是最常用的。
<4>、
【正确答案】 D
【答案解析】
近来发现在某些对高效静脉丙种球蛋白治疗抵抗的患儿，糖皮质激素治疗取得良好效果，不仅可有效缓解急性期症状，冠状动脉病变发生率亦有降低。
<5>、
【正确答案】 D
【答案解析】
对于川崎病患儿，除使用阿司匹林外，还可加用其他抗凝药物，如潘生丁可减轻血小板凝集和血管炎症反应。
<6>、
【正确答案】 B
【答案解析】
在川崎病患儿，阿司匹林的疗程约为12周，如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。
6、
<1>、
【正确答案】 C
<2>、
【正确答案】 B
【答案解析】
风湿性心肌炎患者应卧床休息，以减轻组织损伤，病变加速恢复。泼尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后减量，总疗程8～12周。严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲泼尼龙每次15mg～30mg/kg，每日1次，视病情连用2～3天，多可控制。
四、B
1、
<1>、
【正确答案】 B
【答案解析】
风湿热的皮肤症状：①环形红斑：见于2%～5%患儿，位于躯干及四肢近端屈侧，呈环形，受热时明显，环内皮肤正常，边缘呈匐行性轻微隆起，直径约2.5cm左右。可持续数周;②皮下小结：见于5%～10%的风湿热患儿，常伴发严重心脏炎，起病后数周才出现，经2～4周消失;小结呈圆形，质硬、无压痛、可活动、米粒至花生米大小，分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧，以及枕部、前额头皮、脊柱脊突处。直径0.1～1cm，硬而无压痛，与皮肤不粘连，2～4周消失。
<2>、
【正确答案】 D
【答案解析】
风湿热的次要表现为：发热，关节痛，风湿热既往史，血沉增快，CRP阳性，P-R间期延长。此题应该选D。
<3>、
【正确答案】 C
<4>、
【正确答案】 D
【答案解析】
风湿热活动性判断 风湿热持续活动表现为上述5个主要表现的持续存在，发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状仍存在以及血沉增快，CRP阳性、α2球蛋白增高、黏蛋白增高、进行性贫血和P-R间期延长等。
2、
<1>、
【正确答案】 B
【答案解析】
清除链球菌感染 大剂量青霉素(480万～960万U/d)静脉滴注至少2～3周;肌注青霉素80万U，每日2次，不少于2周。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素如红霉素，剂量为每日30～50mg/kg，分4次口服。
<2>、
【正确答案】 E
【答案解析】
泼尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后减量，总疗程8～12周。
<3>、
【正确答案】 D
【答案解析】
预防风湿热复发 应用长效青霉素120万U深部肌注，每月1次，青霉素过敏患儿可改用红霉素等其他抗生素口服，每月口服1周，红霉素剂量20～40mg/(kg·d)，分次服用;预防期限不得少于5年，有心脏炎者应延长至10年或至青春期后，最好持续至25岁。有风湿性心脏病者，宜做终身药物预防。
<4>、
【正确答案】 C
【答案解析】
阿司匹林：该药对控制全身症状和关节炎的效果尤为明显，无心脏炎者选用阿司匹林。每日80～100mg/kg，最大量≤3g/d，分次3～4次口服，2周后逐渐减量，持续4～8周。
临床执业医师