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第一章 基础护理知识和技能
第十八节 医疗和护理文件的书写
一、A1
1、不属于医嘱内容的是
A、给药途径
B、护理级别
C、隔离种类
D、药物剂量
E、测生命体征的方法
2、关于医嘱种类的解释，下列哪项不对
A、长期医嘱有效时间在24小时以上
B、临时医嘱一般只执行一次
C、临时备用医嘱有效时间在24小时以内
D、长期医嘱医生注明停止时间后失效
E、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效
3、排列出院病历，体温单的上面是
A、检验报告单
B、医嘱单
C、病史及体格检查
D、护理记录单
E、住院病历封面
4、患者住院期间，病案中排列在最前面的是
A、医嘱单
B、体温单
C、入院记录
D、门诊病历
E、住院病案首页
5、书写病室交班报告应先书写
A、危重患者
B、转入患者
C、手术患者
D、出院患者
E、新入院患者
6、以下有关护理文件的书写描述有误的一项是
A、当体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下
B、如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方用蓝、黑色墨水笔写上一小英文字母“v”
C、当体温与脉搏重叠时，先绘制脉搏符号，再用红笔在脉搏外面画红圈表示体温
D、新入院病人应测量体重并记录，如因病情不能测量体重，可记为“卧床”
E、口腔温度以蓝“●”表示，直肠温度以蓝“〇”表示
7、体温单大便次数记录栏“E”表示的意义是
A、人工肛门
B、便秘
C、大便失禁
D、腹泻
E、灌肠
8、口头医嘱的正确处理方式是
A、任何时候只执行书面医嘱
B、任何情况均应执行口头医嘱
C、对错误的口头医嘱不可有异议
D、抢救时，护士不需复述便可执行口头医嘱
E、抢救完毕，应在6小时内请医师补写医嘱
9、护士在书写日间病室交班报告时，首先应写的内容是
A、3床，某某，于上午10时入院
B、5床，某某，于下午3时转科
C、8床，某某，于上午9时手术
D、12床，某某，于下午应招手术
E、19床，某某，病危。治疗护理过程
10、以下哪项不是医疗文件的书写要求
A、描写生动形象
B、记录及时准确
C、内容简明扼要
D、医学术语确切
E、记录者签全名
11、出院后医疗护理文件应保管于
A、出院处
B、住院处
C、医务处
D、护理部
E、病案室
12、患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于
A、病房
B、住院处
C、护理部
D、医务处
E、病案室
13、临时备用医嘱的有效期为
A、6小时
B、12小时
C、24小时
D、36小时
E、48小时
14、不属于医嘱内容的是
A、给药途径
B、护理级别
C、隔离种类
D、药物剂量
E、测生命体征的方法
15、下列属于长期备用医嘱的是
A、一级护理
B、可待因30mg q8h prn
C、普食
D、氧气吸入
E、青霉素80万单位im q6h
16、病案的保管，下列哪项不妥
A、要求整洁
B、不能撕毁
C、不能擅自携出病区
D、不能随意拆散
E、病员希望查看，护士应满足他的要求
17、急诊护士在抢救过程中，正确的是
A、任何情况下，护士不执行口头医嘱
B、输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理
C、急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃
D、抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方
E、口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行
18、根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥
A、记录必须及时、准确、真实、完善
B、内容简明扼要，医学术语应用确切
C、文笔通顺
D、眉栏项目必须填写完整
E、日夜班均用蓝钢笔书写
19、执行医嘱时，不妥的一项是
A、护士执行医嘱后签全名
B、临时医嘱应在短时间内执行一次
C、医嘱必须有医师签名
D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明“取消”
E、执行过程中必须认真核对
20、医嘱：索密痛0.5 q6h prn，下述处理哪项是错误的
A、抄写在长期医嘱栏内
B、每次执行即在临时医嘱栏内记录
C、两次使用间隔可小于6h
D、需用停止医嘱方可取消
E、停止医嘱时应写明停止日期
21、物理降温后的体温，绘制符号及连线是
A、红点，红虚线
B、蓝点，蓝虚线
C、红圈，红虚线
D、蓝圈，蓝虚线
E、红圈，蓝虚线
22、急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU。其特护记录单记录的内容不包括
A、护理措施
B、生命体征
C、出入液量
D、神志、瞳孔
E、患者社会关系
23、正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是
A、每次计数半分钟
B、脉搏短绌应先测脉率后听心率
C、用拇指诊脉
D、记录脉率符号用红实心点
E、绌脉记录为脉率/心率
二、A2
1、患者男，67岁。10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，术后患者主诉伤口疼痛难忍。医嘱：哌替啶50mg im q6h prn，护士处理此项医嘱时，下列说法错误的是
A、将其转抄于治疗单上，注明“prn”字样
B、执行前了解上一次的执行时间
C、每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名
D、24小时内有效，过时未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”
E、前、后两次执行的时间应间隔6小时以上
2、患者男，54岁。两次灌肠后排便4次，应记录为
A、4/E
B、2/4E
C、42/E
D、4/2E
E、24/E
3、患者女性，36岁，子宫全切除术后第二天，主诉伤口疼痛无法入睡，医嘱：“安定10mg，im，st”，此项医嘱属于
A、应立即执行的临时医嘱
B、按时执行的长期医嘱
C、按时执行的临时医嘱
D、需要时可用的临时备用医嘱
E、需要时可用的长期备用医嘱
4、医嘱“安定5mg，sos，po”，护士正确执行该医嘱的方法是
A、可执行多次
B、需立即执行
C、过期尚未执行即失效
D、24小时以内都视为有效
E、在医生未注明失效可随时执行
5、患者女性，55岁。子宫肌瘤，次日上午手术，患者睡眠不佳，医嘱“地西泮5mg，肌肉注射，SOS”，此医嘱属于
A、长期医嘱
B、临时备用医嘱
C、长期备用医嘱
D、指定时间的医嘱
E、临时医嘱
6、患者女性，33岁，卵巢囊肿摘除术后，疼痛剧烈，医嘱“哌替啶50mg，im，prn”，此医嘱属于
A、临时医嘱
B、长期医嘱
C、临时备用医嘱
D、长期备用医嘱
E、特定时间医嘱
7、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg，im，st”有疑问，护士应
A、凭经验执行
B、与另一护士核对执行
C、与同组护士商量后执行
D、询问医生，核实医嘱内容
E、自行执行，及时询问患者药效
8、患者住院治疗2周，卧床未下地活动，护士可以在患者病历首页的体温单上见到
A、底栏填写的手术后日数
B、眉栏各项用红笔填写的内容
C、底栏“体重”一栏中记录为“卧床”
D、40～42℃栏内蓝色笔纵行填写手术时间
E、底栏用铅笔填写并注明计量单位的内容
9、患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是
A、“0”
B、“×”
C、“·”
D、“E”
E、“*”
10、患者女性，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍，10:00AM医生开医嘱“克洛曲，1mg，sos”，此项医嘱的失效时间是
A、当日6:00PM
B、当日8:00PM
C、当日10:00PM
D、次日10:00AM
E、以医生注明时间为准
答案部分
一、A1
1、
【正确答案】 E
【答案解析】 医嘱的内容包括：包括开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名;护理常规、护理级别、隔离，种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、用量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。故本题选E。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 C
【答案解析】 长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，应在短时间内执行。备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱：①长期备用医嘱有效期在24小时以上，医嘱一直有效，需要时使用;②临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。故本题选项是C。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 B
【答案解析】 患者出院后，护士应将病案按出院顺序整理好，交病案室保存。出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院(或死亡)记录、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。故本题答案为B。
住院期间病历顺序为体温单，医嘱单，入院记录，病史体检，病程记录，会诊记录，检验和检查报告，护理记录单，长期医嘱执行单，住院病历首页，门诊和急诊病历。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 B
【答案解析】 入院期间病历排列顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种化验和检查报告、护理记录单、住院病历首页、门急诊病历，由此可见选B。出院后病历排列顺序：住院病历首页、出院或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种化验和检查报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。门诊病历交还患者保管。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 D
【答案解析】 一般在交班的时候先交代出院转出和死亡的，再交代新入院和转入的，其次交代危重患者和异常情况和检查治疗的患者，再交代手术的患者，故本题选D。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 C
【答案解析】 当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 E
【答案解析】 灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，0/E表示灌肠后无大便。“☆”表示人工肛门。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 E
【答案解析】 抢救中医生下达口头医嘱，护士应向医生复述，双方确认无误时，方可执行。抢救后由医生补写在医嘱单。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 B
【答案解析】 交班报告顺序：病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项按床号顺序排列。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 A
【答案解析】 医疗文件的书写要求不包括生动形象的描写。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
11、
【正确答案】 E
【答案解析】 医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交给病案室，并按卫生行政规定的保存期限保管。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
12、
【正确答案】 A
【答案解析】 医疗护理文件保管要求:
(1)医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
(2)注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。
(3)按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
(4)医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
13、
【正确答案】 B
【答案解析】 1)长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
2)临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
14、
【正确答案】 E
【答案解析】 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐。医嘱的内容包括：开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名;护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。测量生命体征、导尿、输液等具体护理操作的方法不属于医嘱内容。因此，选项E为正确答案。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
15、
【正确答案】 B
【答案解析】 医嘱可以分为长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱和临时备用医嘱。一级护理、普食、氧气吸入、青霉素80万单位im q6h属于长期医嘱，prn是长期备用医嘱缩写。因此，选项B为正确答案。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
16、
【正确答案】 E
【答案解析】 病案是医院重要的档案资料，在管理方面的要求是：按规定放置，记录或使用后必须放回原处;病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失;住院病案放于病案柜中，病人和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不能擅自携出病区;病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。因此。选项E的叙述不正确。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
17、
【正确答案】 E
【答案解析】 严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行;抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
18、
【正确答案】 E
【答案解析】 医疗文件书写的要求为及时、准确、真实、完整、内容简明扼要、语句通顺、正确使用医学术语、清晰。一般上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。因此，选项E的叙述不正确。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
19、
【正确答案】 D
【答案解析】 医嘱必须有医师签名，护士执行后必需签全名，医嘱执行过程必须认真查对;临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次;临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。因此，选项D的叙述不正确。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
20、
【正确答案】 C
【答案解析】 prn是长期备用医嘱的缩写，可见该医嘱属于长期备用医嘱。长期备用应抄写在长期医嘱栏内，护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，停止时需由医生注明停止日期后才失效;q6h是指两次医嘱执行时间间隔应大于6h。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
21、
【正确答案】 C
【答案解析】 物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“О”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。故答案为选项C。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
22、
【正确答案】 E
【答案解析】 特别护理记录单
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。
记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
23、
【正确答案】 D
【答案解析】 心脏病病人的脉搏应计数1分钟;发生脉搏短绌时应同时测脉率和心率，记录为心率/脉率;不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动的干扰。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
二、A2
1、
【正确答案】 D
【答案解析】 长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效，需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名，故D错误、C正确，本题选D。临时备用医嘱，12小时内有效，过期尚未执行则自动失效，护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。q6h指用药间隔时间为6小时，执行前需了解上次执行时间，B、E正确。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便4次记为4/E，两次灌肠后大便4次记为4/2E，故本题选D。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 A
【答案解析】 医院常用外文缩写及中文译意
| 外文缩写 | 中文译意 | 外文缩写 | 中文译意 |
| qm qn qd bid tid qid qod biw qh ac pc st prn SOS DC |
每晨1次 每晚1次 每日1次 每日2次 每日3次 每日4次 隔日1次 每周2次 每1小时1次 饭前 饭后 立即 需要时（长期） 必要时（限用1次，12小时内有效） 停止 |
q2h q3h q4h q6h am pm 12n 12mn hs P0 ID H IM／im IV／iv ivdrip |
每2小时1次 每3小时1次 每4小时1次 每6小时1次 上午 下午 中午12点 午夜12点 临睡前 口服 皮内注射 皮下注射 肌内注射 静脉注射 静脉滴注 |
st是立即执行的意思，im是肌肉注射的意思。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 C
【答案解析】 医院常用外文缩写及中文译意
| 外文缩写 | 中文译意 | 外文缩写 | 中文译意 |
| qm qn qd bid tid qid qod biw qh ac pc st prn SOS DC |
每晨1次 每晚1次 每日1次 每日2次 每日3次 每日4次 隔日1次 每周2次 每1小时1次 饭前 饭后 立即 需要时（长期） 必要时（限用1次，12小时内有效） 停止 |
q2h q3h q4h q6h am pm 12n 12mn hs PO ID H IM／im IV／iv ivdrip |
每2小时1次 每3小时1次 每4小时1次 每6小时1次 上午 下午 中午12点 午夜12点 临睡前 口服 皮内注射 皮下注射 肌内注射 静脉注射 静脉滴注 |
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 B
【答案解析】 医嘱的种类
(1)长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
(2)临时医嘱：医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。
(3)备用医嘱：包括长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)。
1)长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
2)临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 D
【答案解析】 备用医嘱：包括长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)。
1)长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
2)临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 D
【答案解析】 护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 C
【答案解析】 体温单上各项目的记录方法
(1)眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
1)一般情况:姓名、科别、病室、床号、入院日期(年、月、日)、住院号。
2)日期栏:每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。
3)住院日数:自入院当日开始计数直至出院。
4)手术日数:自手术或分娩后次日为第一日，连续写14天，如14天内进行第二次手术，则第一次手术作分母，第二次手术天数作分子填写。
(2)在40～42℃横线之间:用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩、转入、转科、出院、死亡。除手术不写具体时间外，所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 E
【答案解析】 大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。①如未解大便记“0”;②灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次，0/E表示灌肠后无大便;③大便失禁记为“*”。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 C
【答案解析】 临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
am 上午
pm 下午
所以此题选择C。
【该题针对“第十八节-医疗和护理文件的书写”知识点进行考核】
专业实务