根管治疗术 Root canal therapy
RCT(名解) ：治疗牙髓病和根尖周病的首选。彻底清理根管内炎症和坏死物质，扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以除去根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病的愈合。
根管治疗器械分为：
1. 开髓器械：高速和低速手机、各种裂钻和球钻
2. 根管预备器械
3. 根管消毒器械：将根管消毒药物送入根管内，如：螺旋输送器、注射器、扩孔钻、棉捻、纸捻等
4. 根管充填器械
5. 照明及窥视器械，如手术显微镜
根管预备器械包括
1. 根管探查器械：主要有光滑髓针和根管探针
2. 拔髓器械：主要是倒钩髓针
3. 根管切削器械：包括不锈钢器械(主要用于探测根管通路和直径)和镍钛合金器械
K锉
H锉
机用镍钛器械包括：profile , protaper , lightspeed , Mtwo ,GT ,K3
4. 根管冲洗器械
1) 27号冲洗针头
2) 超声根管治疗仪。原理：超声冲洗时产生空穴作用、声流作用、产热作用，与冲洗液的协同作用 ，溶解和松动根管内坏死组织，清除根管壁玷污层
5. 根管长度测定器械。常用的根尖定位仪有RootZX
根管充填器械
1. 输送糊剂器械：螺旋充填器、扩孔钻
2. 充填牙胶器械：
1) 侧方加压器(spreader)
2) 垂直充填器械(plugger)
3) 携热器(heating carrier)
4) 热牙胶注射充填系统
5) 固核载体插入充填系统
根管预备
目的 ：
1. 根管系统彻底清创，将根管预备成特定形状，便于充填
2. 冲洗洁净
根管清理：包括机械清理和冲洗洁净
根管冲洗的目的是：
1. 消毒灭菌，溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片、微生物
2. 润滑根管壁，利于根管扩大，减少器械折断的机会
3. 软化根管壁牙本质，有助于根管的化学预备
根管冲洗药物：洗必泰、次氯酸钠、酒精、过氧化氢、EDTA
根管冲洗的方法：
1. 注射器冲洗法：27号弯针头松松插入根管深部，注入冲洗液
1) 2.5ml或5ml注射器、25号或27号针头
2) 针头不能卡紧根管壁
3) 每换一次器械，冲洗根管一次
4) 每次冲洗量>2ml
2. 超声根管治疗仪：效果优于单纯冲洗液
根管冲洗的作用：机械冲洗、润滑、增加器械切削效率、防止器械折断、消毒和溶解有机物、发泡作用
影响根管冲洗效果的因素：药物种类、根管的直径、冲洗液的量、病变情况、根管内的玷污层
注意事项：疼痛、气肿、针头误吞
根管成形
目的：进一步清除感染;建立引流通道;便于根管内封药;便于根管充填
遵循三原则：维持原根管的形状;使根管具有连续的锥度;根管的冠1/2具有足够的宽度，能有效冲洗，预备后的根管能很好地适应牙胶尖的充填
标准：比原直径至少大3个器械号(用牙胶根尖糊剂充填)
概念
初尖锉：到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械
初尖锉尖部的直径代表DCJ处根管的大小
主尖锉：根尖 预备的最大号根管锉(比初尖锉大3号)
注意事项：
1. 正确使用器械，防止断针
2. 先扩大根管口
3. 器械转幅<180°，遇阻力时不能用力过大
4. 扩大根管时，器械柄上应有标志
5. 边扩锉边冲洗
WL (工作长度)测量方法 ：
1. 根管器械探测法(感觉法)：根据术者的手感和患者的痛感来确定WL
2. X线透视或照片法：
3. 根管长度电测法：Apex locators
影响因素：
1) 根管内坏死组织碎片
2) 髓腔内金属充填物
3) 髓石或异物
4) 根尖尚未形成
5) 意外穿孔
6) 根管内潮湿(脓血、唾液、冲洗液)?
根管预备的方法
1. 标准法(standardized system)：
适应证：直或较直的根管
步骤：开髓，确定WL，确定初尖锉大小，扩至主尖锉大小
特点：每根锉均达到WL
缺点：随器械号数的增加，其韧性减小，导致根管预备后出现缺陷(台阶、根尖敞开、肘部、穿孔、根管偏移、牙本质屑栓形成)
2. 步退法(step-back technique)
适应证：直根管、轻中度弯曲根管
操作步骤：
1) 根尖段预备：确定初尖锉及主尖锉，每根锉均达WL
2) 根中段预备：毎增大一号器械，进入根管的长度减少1mm。每次均须用主尖锉回锉，以维持根管畅通
3) 根冠段预备：2号(70#K锉)和3号(90#K锉)G钻预备根管口，使成漏斗形
4) 修整根管壁：主尖锉锉平中、上段细微台阶
3. 根向预备技术：(step-down technique)，也叫逐步深入法
1) 定根管冠2/3长度(RAL ，根管入口长度 )并预备：35 #K锉无阻力到达后，用2号、3号G钻预备
2) 确定临时WL ( provisional WL,PWL ) 并预备：PWL即距根尖孔3mm处的WL，器械从30 #起依次递减 逐渐向根尖方向深入
3) 确定实际WL ( true WL ， TWL ) ：即距根尖孔1mm。插针拍X线片
4) 第二阶段预备：先用35 #K锉抵达根管内有阻力处，扩锉2圈，再依次递减扩锉根管至TWL
5) 最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号
根向预备技术的优点
a) 减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，减少术后反应
b) 有利于根尖部清创及成形，减少器械折断的机会
c) 不必预弯器械，避免了器械的回复力
d) 避免预备弯曲根管时形成台阶
4. 镍钛非ISO标准根管器械及其预备技术
共性：
1) 非ISO标准设计、大锥度 (0.04-1.2)
2) 变形能力 和抗扭断能力 明显优于不锈钢器械
3) 多采用步进法 或单一长度 预备根管，适应弯曲根管
4) 成形效果好 ，可有效减少偏移、台阶等并发症
5. 根管的化学预备
理想的化学预备药物应达到的要求：溶解有机物及牙本质，清洁去污作用，有助于 根管消毒灭菌
常用处方：
EDTAC
15%EDTA(pH7.3) 17.0g 软化牙本质，用于狭窄或阻塞根管
蒸馏水 100ml
5mol/L氢氧化钠 9.25ml
cetavlan 0.84g 杀菌、消毒、清洁作用
Rc-Prep
EDTA 15%
过氧化脲 10% 杀菌
水溶性聚乙二醇 75% 润滑
Rc-Prep与次氯酸钠交替使用，可增加牙本质的渗透能力
EDTA
a) EDTA的脱钙深度 与接触时间成正比
b) 最佳效能时间为15min
c) 充满根管5min可使牙本质软化脱钙50~70um，但仅能软化根管较粗部分的牙本质 ，不能软化根尖1/3段牙本质
d) 与细菌的金属离子鳌合而抑菌
e) 对根管器械无腐蚀性
f) 对软组织有中度刺激
g) 有效去除玷污层
醋酸特快灵(克菌定)
a) 溶解牙本质粉末中的钙离子，使根管壁脱钙
b) 杀菌作用：杀灭G+、G-菌、真菌
c) 对组织无刺激性
d) 低表面张力去垢剂
e) 不能与肥皂、酚醛、氯化酚等配伍
f) SEM：0.5%醋酸特快灵处理过的根管牙本质小管宽大，管口开放，药物可达副根管及根尖1/3的三角区内
根管预备的效果
根管预备后仍遗留许多死角---根管壁并非光滑，根管并非都是圆锥形，临床上仅对主根管 进行扩大清理---根管通路，并非整个根管系统
牙髓手术显微镜、根管内视镜 是检查根管预备效果最先进的手段，可大大提高根管治疗术的精确性和成功率
根管消毒 root canal dressing
可进一步控制微生物、缓解疼痛、减少尖周组织的炎性渗出，巩固和加强根管预备的效果
包括4种：药物消毒、超声消毒、微波消毒、激光消毒
药物消毒
主要包括4类：氢氧化钙制剂、醛、酚及抗生素
理想性能：
1) 广谱及强有力 的杀菌和中和毒素的作用
2) 渗透力 强，能达到牙本质小管和侧支根管内
3) 持续 的消毒作用，药效维持24h 以上
4) 对尖周组织无明显刺激和损害
5) 不 使牙齿变色
6) 储存和使用方便
封药方式：
1) 药物蘸在棉球上，置于根管口
2) 含药物的纸尖或棉捻封于根管内
3) 非挥发性糊剂类药物送入根管深部
4) 封药时间：5~7d
常用根管消毒药物
1. 氢氧化钙制剂：
² 优点：
a) 杀菌作用 ：可渗入牙本质小管中，刺激性小，安全无毒---升高根管内pH值，使LPS发生化学结构改变，释放OH-，快速结合脂质、蛋白质、核酸，增加细菌的膜通透性，造成脂质过氧化，蛋白质变性，酶灭活和DNA损伤
b) 诱导作用 ：促进碱性磷酸酶 活性，增加毛细血管渗透性，诱发细胞分裂
c) 封药时间：1周
2. 甲醛甲酚合剂FC：不推荐使用
3. 樟脑氯酚薄荷合剂：
² 处方：对位氯酚 4.5g 刺激性大
樟脑 4.9g 使成液体，刺激性减小
薄荷脑 0.6g 镇痛，使樟脑氯酚不沉淀，并有一定粘度
该合剂杀菌力强，不凝固蛋白质，对尖周组织轻度刺激
4. 樟脑酚合剂(Camphor phend,CP)：
² 成分：樟脑 6g
苯酚 3g
95%乙醇 1ml
² 作用温和，镇痛及抗菌作用较好
5. 丁香油酚(eugenol)：
² 无色或淡黄色液体，溶于乙醇
² 刺激性小，有镇痛及麻醉 作用
² 化学性、机械性尖周炎或活髓拔除后封入根管
6. 木榴油：
² 淡黄色油状液体，有特殊臭味
² 刺激性小，可镇痛。遇脓液、坏死组织等有机物质仍有消毒作用
² 用纸捻蘸药液封于根管内
7. 抗生素：洗必泰根管控释系统、季铵盐控释系统、药物控释根充尖等
超声消毒
作用机理：
a) 声流效应、空穴效应、化学效应、热效应等
b) 冲洗液自身的杀菌效果及冲洗作用
l 仪器设备：多种品牌
a) 作根管预备时，功能调至最大
b) 根管消毒时，调至中等功率，作用时间：5min
c) 冲洗液：生理盐水、蒸馏水、次氯酸钠
根管预备后急性发作的疼痛反应原因：根管预备不彻底;根管预备器械的活塞作用，将部分根管内容物推出根尖孔
超声消毒根管的特点：减少根管预备后急性发作的疼痛反应;减少就诊次数，为一次性根管治疗提供了可能性
微波消毒
作用机制：通过电场、磁场、微波场及热效应 共同作用，使病变组织及微生物的蛋白质固化，加速深层组织的血液循环，减少炎症渗出
仪器设备：微波多功能治疗机
剂量控制：35mA，3’’
激光消毒
作用机制：光热作用、光化学作用、光电磁作用，使组织瞬间气化、熔融或凝固，达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的
功能：根管清理，根管消毒杀菌、根管内髓石的清除、根管内残余活髓的处置、激光照射后根管壁的改变、光敏染料等
暂时固封
1) ZOE——1周，无缝隙
2) 牙胶
3) Cavit ，无缝隙
根管充填
目的和作用：
1. 封闭整个根管系统，防止再感染
2. 借助根充材料的消毒作用消除根管内残余感染，并促进根尖周病变愈合
时机：无自觉症状、无明显 叩痛、无严重气味、无大量 渗出液、无急性 根尖周炎症状
根充材料性能要求
1. 持续 的消毒作用
2. 与根管壁密合
3. 能促进根尖周病变 愈合
4. 充填后不收缩
5. 易于消毒 、使用和去除
6. 不使牙变色
7. 对机体无害
8. X 线阻射
材料
1. 硬性类根充材料：牙胶尖、银尖、钴铬合金丝、塑料尖等
² 牙胶尖的特点：
a) 可压缩 性、一定的组织亲和 性，X 线阻射 ，必要时易于取出
b) 加热 时牙胶软化 ，体积轻微膨胀，回到体温时，加热的牙胶出现收缩
c) 牙胶尖老化时变脆 (氧化)。在人工光源处储存加速其变质
d) 牙胶尖有轻微的抗菌活性 ，但作用微弱，达不到杀菌作用
e) 易溶于氯仿、乙醚、丙酮，微溶于桉油醇
2. 糊剂类根充材料：
² Vitapex糊剂(注射型)主要成分：
a) 氢氧化钙---抑菌、中和炎症酸性产物、促进牙本质及骨组织再生
b) 碘仿---抗感染，X线阻射
c) 聚过氢烷油
常用于乳牙根管充填或根尖诱导成形术
² AH-26
a) 基本成分是双酚A环氧树脂
b) 优点: 强放射性阻射(含氧化铋)，低溶解性，轻微收缩，组织相容性
c) 缺点: 释放甲醛，延迟的固化时间，使牙齿着色
² AH-plus
a) 保留了AH-26 的粘性，增加了新的胺以保持牙齿的自然色泽
b) 双糊剂组分，工作时间4小时，固化时间8小时，必要时可从根管中去除
c) 在比较毒性研究中，比常规AH-26 毒性小
方法：侧压充填法、垂直加压充填法、热压充填法
侧压充填法
1. 试侧压针(充填前，必须使侧压针到达工作长度内1~2mm， 与预备的锥度和大小匹
2. 试主尖(选择与主尖锉相匹配的主尖，试尖，X线片确认)
3. 导入糊剂
4. 主尖就位
5. 插入侧压针(力直接从根管壁朝向牙胶尖，从侧方压缩牙胶尖)
6. 副尖就位
7. 反复插入侧压针及副尖就位，至牙胶尖充满根
8. 热器械切断髓室内牙胶尖，清洁髓腔
9. 垫底充填窝洞
疗效和评定标准
疗效：牙髓病、根尖周病通过根管治疗术后，在一定的时间内，成功与失败，或其最后转归的评估
影响疗效的因素：根尖周病变情况、充填质量、观察的时间
病例构成情况影响疗效：活髓或死髓;有无尖周病;因龋坏或外伤所致;牙周健康与否;患牙有无创伤性咬合等
疗效评估观察时间：WHO规定2年
疗效评定的病例数：
前瞻性研究---100~200例
回顾性研究---500~1000例
内容
1. 患者的主客观症状：
(1) 有无自发痛或咬合痛;
(2) 有无肿胀史、化脓史;
(3) 每次疼痛持续的时间、疼痛的情况、范围和程度;
(4) 疼痛的诱发因素及缓解因素;咀嚼功能是否良好
(5) 病史和治疗史
2. 客观检查：
⑴ 牙体情况：牙冠修复是否合适、完整、叩痛情况;
⑵ 牙周情况：软组织颜色及结构、肿胀、牙周袋、窦道、松动度、有无触痛;
⑶ 全身情况：包括心理和生理两方面
1. X线片：
⑴ 根管充填是否严密、合适;
⑵ 尖周牙周膜腔是否增宽，骨板是否连续;
⑶ 牙槽骨的密度、纹理是否正常;
⑷ 尖周稀疏区的大小、形态、密度和周边情况(术前后对比);
⑸ 根尖有无吸收;
⑹ 根管有无旁穿及器械折断
成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片显示根充严密合适、尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整;或无症状和体征，咬合功能良好， X线片显示根尖周透射区缩小，密度增加
失败：无症状和体征、咬合有轻度不适、 X线片显示根尖周透射区变化不大;或有较明显症状和体征，不能行使正常咀嚼功能， X线片显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区
组织愈合的形式
取决于控制感染的效果、尖周病变程度、机体防御修复能力
根尖周病变愈合的5种基本形式：
⑴ 新生牙骨质或骨样组织使根尖孔封闭;
⑵ 根尖孔处瘢痕组织形成;
⑶ 健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区;
⑷ 根管超填者有纤维组织囊包围;
⑸ 牙槽骨增生与根尖部相连而成骨性愈合
并发症及处理
1. 急性炎症反应：(10%)
原因：器械损伤根尖周组织;坏死物质推出根尖孔;药物刺激;根充时机不当或超充;根管内细菌毒力增强;修复体过高致早接触
处理：对因治疗
2. 器械分离：(2.09%)
原因：金属疲劳;操作不当;进路不通畅;器械质量不佳;消毒液腐蚀损害器械等
预防：对因预防
处理：
a) 拍片定位断针，若断于根管口，处理简单;
b) 断于根管中部又不能取出者，可通过旁路根充或塑化;若根管完全被堵，根尖周又有病变---倒充填或拔牙;
c) 断于根尖部，可利用其作充填物，加强消毒，密切观察;若根尖周病变或超出根尖者则倒充填
3. 髓腔穿孔：
原因：不熟悉髓腔解剖，责任心不强
诊断：插针拍片;根管长度测定仪测不出长度;死髓根管有血渗出
处理：
a) 穿孔直径<1mm---止血后盖氢氧化钙或ZOE，厚度<2mm
b) 穿孔大---截根术、牙半切术、根管倒充填术
4. 器械落入消化道或呼吸道：
原因：未用橡皮障，注意力不集中，患者体位不当
5. 皮下气肿：
原因：使用压缩空气吹干根管，或过氧化氢超出根尖孔，氧气进入面颈部皮下疏松结缔组织内
处理：抗生素预防感染，如扩展到纵隔障，应住院观察
6. 牙折：
原因：开髓备洞、预备根管时过度切削牙本质，根充时侧向或垂直向压力过大;术后未降低咬合;牙冠、牙根有先天性发育缺陷等
处理：非龋性疾病已讲
预防性冠修复适应症：牙冠1/2以上缺损;功能尖缺损;隐裂牙;纵折牙根管治疗前后;Ⅱ类洞缺损
根管治疗后疾病 post-treatment endodontic disease
定义：根管治疗后患牙的根尖周病变未愈合或出现新的根尖周病变
发病率：占根管治疗牙的35%-65%
发病因素主要包括：微生物感染、根尖周囊肿、异物反应以及相关治疗因素等
微生物感染：
根管内微生物的种类：
² 未经治疗的根管感染：一个根管内可发现3~10种细菌，平均6种，以革兰阴 性专性厌氧菌 为主，伴兼性厌氧菌如链球菌、乳酸菌和放线菌
² 根管治疗后：革兰阳性非厌氧菌 如粪肠球菌;衣氏放线菌;白色念珠菌等，它们可单独存在或混合感染，是根管治疗后疾病的主要致病菌
微生物存在形式：
² 悬浮状态细菌---易被清除
² 生物膜细菌---较强的耐药性，能抵抗根管冲洗液的冲洗，不易被机械和化学预备清除——生物膜内的细菌新陈代谢缓慢，耐药性增强，是根管治疗后疾病重要的感染源
微生物的定植位置：
² 根管内---细小弯曲根管、扁根管、C形根管较难清理，根管侧支、副根管、管间吻合、根尖分歧、峡区，根尖分叉、牙本质小管等部位的细菌很难彻底清除
² 根管外---细菌直接扩散到根尖周组织;根管器械、感染牙本质或牙胶尖被推出根尖孔;经牙周袋扩散到根尖周组织
根尖周囊肿
根尖周袋形囊肿——囊腔与根管相通，有上皮衬里，根管治疗后可愈合
真性根尖周囊肿——囊肿独立于根管之外，囊腔内常含胆固醇结晶，根管治疗后愈合的可能性较小
异物反应：牙胶、糊剂、胆固醇晶体及其他(食物残渣、纸尖和棉捻中的纤维素、银汞颗粒等)
治疗因素
治疗过程中将外源性微生物带入根管、髓腔暴露不足、髓室侧壁或髓室底穿孔、根管遗漏、根管偏移、根管壁穿孔、根管欠充或超充等
根管治疗后未能及时进行严密的冠修复或修复不良，出现冠方微渗漏或修复后存在早接触、患牙治疗后出现根折等
根管治疗后疾病的诊断
根管治疗后1年应对治疗后的牙作出判断
1. 没有根管治疗后疾病：无症状，X线片无根尖周透射影
2. 确诊的根管治疗后疾病：有症状或根尖透射影范围扩大
3. 潜在的根管治疗后疾病：无症状，透射影范围不变或变小。可继续观察一年，如仍存在根尖周病变，则诊断为根管治疗后疾病
临床执业医师