第二十八单元 肝炎病毒
甲型肝炎病毒
1.生物学性状
甲型肝炎病毒(HAV)属于小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒。直径约为27nm，呈20面体立体对称，无包膜。本病毒比肠道病毒更耐热，60℃1小时不被灭活。病毒核酸为单正股RNA。 HAV只有一个血清型。黑猩猩和狨猴对HAV敏感。HAV可在培养细胞上进行培养但增殖非常缓慢，不引起细胞裂解，且病毒释放亦十分缓慢。
2.致病性与免疫性
(1)传染源与传播途径
HAV主要通过粪-口途径传播，传染源多为患者。甲型肝炎的潜伏期为15～50天，病毒常在患者转氨酶升高前5～6天就存在于患者的血液和粪便中发病后2周开始，粪便中不再排出病毒。HAV随患者粪便排出体外，通过污染水源、食物海产品、食具等传播而造成散发流行或大流行。
(2)致病机制与免疫
HAV经口侵入人体，但如何经消化道后最终在肝细胞中增殖则尚未阐明。由于病毒在组织培养细胞中增殖缓慢并不直接造成细胞损害，推测致病机制除病毒的直接作用外，机体的免疫应答可能在引起肝组织损害上起一定作用。
在甲型肝炎的显性感染或隐性感染中，机体都可产生抗-HAV的IgM和IgC抗体。前者在急性期和恢复期早期出现，后者在恢复期后期出现，并可维持多年，对病毒的再感染有免疫力。
甲型肝炎患者预后良好。不会转变为慢性，亦无病毒携带者。
3.微生物学检查和防治原则
一般不进行病原学检查，但为与其他型肝炎鉴别，可检测抗HAV IgM。流行病学调查，特别是检测群体中抗HAV阳性率，了解人群的免疫力，以预测发生甲型肝炎的可能性，则需检测抗HAV IgC。
甲型肝炎的预防有灭活疫苗和减毒活疫苗。
乙型肝炎病毒的生物学症状
1.形态与结构
乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科。完整的HBV颗粒首先由Dane在乙型肝炎病毒感染者的血清中发现，故称为Dane颗粒。Dane颗粒呈球形，直径为42nm，具有双层衣壳。病毒的外衣壳，相当于一般病毒的包膜，HBV的表面抗原(HBsAg)即镶嵌于包膜的脂质双层中，内部了为一电子密度较大的核心结构，呈20面体立体对称，直径约为27nm，其表面即为病毒的内衣壳，内衣壳蛋白也具有抗原性，为HBV的核心抗原(HbcAg)。其在酶或去垢剂作用后，暴露出具有不同抗原性的e抗原(HBeAg)。HbeAg在体内可被分泌而存在于血清中，而HbeAg则仅存在于感染的肝细胞核内，一般很少存在于血清循环中。HBV核心结构的内部，含有病毒的DNA和DNA多聚酶。DNA为不完全环状双股，其中有一段为单股，单股区的长短在各病毒体可不等，但均不超过全长基因的一半。病毒DNA的长股为负股。而较短的一股为正股，病毒体具有特殊的DNA多聚酶，既有能以RNA为模板转录DNA的逆转录酶功能，又有合成DNA的功能。
2.抗原组成
(1)表面抗原(HBsAg)
在患者血清中HbsAg可以三种不同的形式存在：
①小球形颗粒：直径约22nm，是最多见的形式，主要由HbsAg组成，一般很少有PreS1或PreS2抗原。
②管形颗粒：直径同小球形颗粒，长短不等，实际是一串聚合的小球型颗粒。
③Dane颗粒的表面，为外衣壳的成分。
HbsAg有四个基本亚型：adr，adw，ary，ayw，各亚型均有共同抗原决定簇a，此外还有二组互相排斥的亚型抗原决定簇(d/y和w/r)。HbsAg亚型的分布，有明显的地区差异并与种族有关。我国汉族以adr多见，少数民族多为ayw。
HbsAg大量存在于感染者血中，是检查受HBV感染的主要标志。具有抗原性，可引起机体产生特异性有保护性的抗-HBs抗体，是制备疫苗的最主要成分。
(2)核心抗原(HBcAg)
存在于Dane颗粒核心部位的表现，为内衣壳成分。因其外表为HbsAg所覆盖，故不易在血循环中检测到。
HBcAg抗原性强，能刺激机体产生抗HBc抗体。
HbcAg可在感染的肝细胞表面表达，是杀伤性T细胞识别并清除HBV感染细胞的靶抗原之一
抗-HBcIgC 在血清中持续时间较长而抗HBc-IgM则常提示HBV处于复制状态。
(3)e抗原(HBeAg)
是由PreC及C基因编码，整体转录及翻译后成为e抗原(如仅由C基因转录及翻译则为HBcAg)。为可溶性蛋白质，可自感染肝细胞游离存在于血清中，因HbeAg的消长与病毒体及DNA多聚酶的消长基本一致，故HbeAg可作为体内有HIV复制及血清具有强感染性的一个标志。
HbeAg可刺激机体产生抗- Hbe抗体，此抗体对HBV感染有一定的保护作用。
3.动物模型与细胞培养
黑猩猩是对HBV最敏感的动物。HBV尚不能在细胞培养中分离及培养，目前采用的细胞培养系统是病毒DNA转染系统。
4.抵抗力
HBV对外界的抵抗力较强，不被70%乙醇灭活。高压灭菌法或100℃加热10分钟等可灭活HBV。
乙性肝炎病毒的致病性和免疫性
1.传染源
HBV主要的传染源是患者和无症状的HBsAg携带者。
2.传播途径
(1)通过血液、血制品等传播
人对HBV极易感。极小量污染血液进入人体后，即可致感染。输血、注射、外科及牙科手术、针刺，共用剃刀或牙刷，皮肤粘膜微小损伤，性行为等均可传播。
(2)母婴传播
主要是围生期感染，即分娩时婴儿经产道通过婴儿的微小伤口受母体的病毒感染所致。哺乳也被认为是传播HBV的途径，婴儿在母体子宫内被感染，表现为出生时已为HBsAg阳性。
3.致病性与免疫性
乙型肝炎的临床表现呈多样性，有无症状带毒者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎等。病毒在肝细胞中增殖，为非杀细胞型病毒，对肝细胞无明显损害作用，病毒感染引起的病理损害是致病的主要因素。
(1)病毒致机体免疫应答低下
HBV感染后诱生的干扰素低下，使靶细胞HLA-Ⅰ类抗原表达低下导致细胞毒性T细胞(CTL)作用减弱。幼龄感染HBV后，因免疫系统发育尚未成熟，对病毒未能作为“非己”而产生免疫应答，对病毒形成免疫耐受，从而不出现或仅出现低度的抗病毒体液与细胞免疫。病毒亦可长期存在于体内。
(2)病毒发生变异
HBV的PreC基因变异使不能翻译出HbeAg，病毒可逃逸机体原已形成的HBsAg的抗体与细胞免疫。
(3)细胞介导的免疫病理损害
HBV侵入肝细胞内增殖可使感染细胞膜表面表达HBsAg，HBeAg或HbcAg，能为机体免疫系统所识别，引起一系列的免疫应答。病毒抗原致敏的T细胞对胞膜表面带有病毒抗原的靶细胞可进行杀伤以清除病毒，同时也造成肝细胞的损伤。有人认为细胞免疫的应答与临床过程的轻重及转归有密切关系。
如病毒感染波及的肝细胞数量不多，免疫应答处于正常范围，特异性CTL可摧毁病毒感染的细胞，损伤细胞释放的HBV则可被抗体中和而被清除。临床表现为急性肝炎，并可以恢复而痊愈。相反，若受病毒感染的细胞为数众多，机体的细胞免疫应答超过正常范围，迅速引起大量细胞坏死，肝功能衰竭，可表现为重症肝炎。如机体免疫功能低下，病毒在感染细胞内复制，受到功能低下的CTL的部分杀伤作用，病毒可不断释放，又无有效的抗体中和病毒，病毒则持续存在并再感染其他肝细胞，构成慢性肝炎。慢性肝炎造成的肝病变又可促进成纤维细胞的增生，引起肝硬化。
(4)免疫复合物引起的病理损伤
在部分乙型肝炎患者中，可检出HBsAg及抗-HBe的免疫复合物。免疫复合物可沉积于肾小球基底膜，关节滑液囊，激活补体，导致Ⅲ型变态反应。近年还发现由HBeAg与免疫球蛋白组成的免疫复合物引起膜性肾小球肾炎。免疫复合物大量沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，并可使肿瘤坏死因子(TNF)增多导致急性肝坏死，临床表现为重症肝炎。
(5)自身免疫反应所引起的病理损害
HBV感染肝细胞后，还会引起肝细胞表面自身抗原发生变化，暴露无出肝特异性脂蛋白抗原(LSP)，诱导机体产生对肝细胞成分的自身免疫反应。
此外，HBV可能与原发性肝细胞有关。
乙性肝炎病毒的微生物检查和防治原则
目前主要用血清学方法检测HBsAg，抗-HBs，HBeAg，抗-HBe及抗HBc(俗称“两对半”)。检测HBsAg可发现无症状携带者，是献血员检测的必检指标。
1.乙型号肝炎抗原抗体检测结果的分析
HBsAg阳性见于急性肝炎，慢性肝炎或无症状携带者。急性肝炎如恢复后，一般在1～4个月HBsAg即消失。若持续6个月以上则认为已向慢性肝炎转化。无症状HBsAg携带者是指肝功能正常者，携带者可长期为HBsAg阳性。
抗-HBS的出现常显示患者已恢复或痊愈。HBeAg阳性提示体内HBV在复制，如转为阴性，表示病毒停止复制。抗-HBe阳性，表示机体已获得一定的免疫力。抗-HbeIgM阳性，提示仍有病毒复制。
2.血清HBV DNA检测
3.预防
除加强对供血员筛选外，注射乙型肝炎疫苗是最有效的预防乙肝的方法，主要用于新生儿，可有效阻断母婴传播。此外还可用于高危人群，如血液透析和肾移植单位以及传染病院等单位人员。第一代疫苗是人血浆来源的HBsAg乙肝疫苗，第二代为基因工程HBsAg疫苗。用含有高效价抗-HBs制备的人免疫球蛋白(HBIg)可用于紧急预防，一般在一周内注射有预防效果。亦可与乙肝疫苗联合应用，以获得被动-主动免疫效应。
丙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒(HCV)过去被称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒。1991年被归属于黄病毒科。
1.生物学性状
HCV大小为30～60mm，有包膜。HCV基因组为一单正链RNA，长度约9.5kb，由9个基因区组成，自5′端开始，依次为5′端非编码区，核心衣壳白区(C区)，包膜蛋白-1区(E1)，包膜蛋白-2区/非结构蛋白-1区(E2/NS1)，NS2区，NS3区，NS4区，NS5区和3′端非编码区。5′端非编码区核苷酸保守性强，在各株病毒间很少变异，可用于诊断。其中E1，E2/NS1区易发生变异，致包膜蛋白的抗原性变异而不被原有的抗包膜抗体所识别，病毒得以持续存在。这可能是HCV引起的丙型肝炎易发展为慢性肝炎的原因之一。
根据世界各地分离的HCV毒株，可将HCV分为6种基因型，我国以Ⅱ型为主。目前为Ⅱ型HCV复制产生的病毒量多，较难治疗。
NS3，NS4及NS5区基因可分别表达蛋白质，其中NS4表达的蛋白(C100～3)和NS3表达的C33c可作为抗原用于检测患者血清。
2.致病性和免疫性
经输血、血制品或污染注射器而传播，是引起输血后慢性肝炎和肝硬化的主要原因之一。大多数丙型肝炎患者不出现症状，发病时已成慢性过程。慢性肝炎的表现亦轻重不一，约20%可发展为肝硬化。并可导致肝癌，我国肝癌患者中约10%有抗-HCV抗体。
丙型肝炎患者恢复后，仅有低度免疫力，且免疫力不牢固。感染HCV后，机体可依次出现抗-C33c，抗-C及抗-C100-3，可用于诊断还可用套式RT-PCR检测HCV RNA。
丁型肝炎病毒
丁型肝炎病毒(HDV)为球形，直径35～37nm核心为单负链RNA基因组，仅有1.7kh长，是已知动物病毒中最小的基因组。病毒不能独立进行复制，必须随HBV或其他嗜肝DNA病毒共同增殖，获得包膜。HDV RN可编码抗原HDAg，可刺激机体产生抗体。
HDV感染常可导致乙肝病毒感染者的症状加重与恶化，故在重症肝炎时应注意是否HDV的重叠感染。此外还有联合感染，即同时发生急性乙型和急性丁肝。
HDV与HBV有相同的传播途径。预防乙肝的措施同样适用于丁肝。由于HDV是缺陷病毒，如能抑制乙肝病毒，则HDV亦不能复制。
戊型肝炎病毒
戊型肝炎病毒(HEV)是经消化道传播的一种肝炎病毒。病毒体直径27～34nm，无包膜。核酸单正链RNA，属杯状病毒科，迄今，尚未能在细胞培养中使HEV复制。目前HEV有2个基因型，缅甸毒株与墨西哥毒株。
HEV感染后，可表现临床型和亚临床型，成人中多见临床型。潜伏期为2～9周，多数患者于病后6周即好转并痊愈，不发展为慢性肝炎。少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。孕妇感染HEV，发病率高。病情严重，尤其以怀孕6～9个月最为严重，常发生流产或死亡孕妇的病死率可达10%～20%。
目前，HEV临床诊断常用方法是检查血清中的抗-HEV IgM或IgG。急性肝炎患者在排队甲、乙、丙之后，如抗-HEV IgM或IgG阳性均可诊断为HEV急性感染。
例题：
1. 甲型肝炎病毒属于
A. 肠道病毒70型 B. 肠道病毒72型 C. 腺病毒8型
D. 疱疹病毒6型 E. ECHO病毒
2. 甲型肝炎病毒的主要传播途径是
A. 呼吸道传播B.消化道传播C.血液接触
D. 蚊虫叮咬 E.性接触
3. HAV区别于其他肠道病毒的生物学特性是
A. 形态B. 大小C. 结构D. 对热的抵抗力E. 目前无法细胞培养
参考答案
1.B 2.B 3.D
临床执业医师