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第四章 循环系统疾病用药
第一节 抗心力衰竭药
心力衰竭又称心功能不全，是一组心脏泵血功能不全的复杂综合征。主要症状为呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴有肺、体循环淤血。
目前推荐使用的主要药物有：
(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，能显著降低心力衰竭患者死亡率。
(2)β受体阻断剂，可抑制心肌重构，改善临床左室功能，进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。
(3)醛固酮受体阻断剂螺内酯，可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的通路，对重度心力衰竭有利。
(4)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，作用机制与 ACEI 相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受 ACEI 的患者。
(5)利尿剂能够充分控制心力衰竭患者的液体潴留。
(6)强心苷类，可减轻症状和改善心功能。
本节重点论述强心苷类正性肌力药和非强心苷类正性肌力药。
第一亚类 强心苷类正性肌力药
强心苷作为传统的正性肌力药物，地高辛和去乙酰毛花苷在临床使用最多。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
强心苷类药主要是通过抑制衰竭心肌细胞膜上 Na ，K -ATP 酶，使细胞内 Na 水平升高，促进 Na+ - Ca2+ 交换，提高细胞内 Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。
目前强心苷类中使用最广的有：
(1)地高辛：是一种中效强心苷。
(2)甲地高辛。
(3)洋地黄毒苷。
(4)毛花苷丙(西地兰 C)：是一种速效强心苷。
(5)去乙酰毛花苷(西地兰 D)：为速效强心苷。
(6)毒毛花苷 K:也属于速效型强心苷。主要采用静脉给药。
地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估，也是唯一被美国 FDA 确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。
(二)典型不良反应
不良反应(其中毒症状)主要见于大剂量应用时，主要表现为心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速，很少引起心房颤动或心房扑动。感官系统可见色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)，在洋地黄中毒情况下更为常见。
(三)禁忌证
1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。
2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
4.室性心动过速、心室颤动者。
5.急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。
(四)药物相互作用
1.地高辛与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加 70%一 100%。剂量应减半。
2.由于噻嗪类和袢利尿剂可以引起低钾血症和低镁血症，会增加洋地黄中毒的危险，应监测并及时纠正电解质紊乱。
3.地高辛可在肠道内寄生的迟缓真杆菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，约有 10%地高辛使用者主要以该种方式代谢地高辛。而口服红霉素、克拉霉素和四环素等抗菌药物减少地高辛的转化，生物利用度和血清药物浓度增加。
4.普罗帕酮可减少地高辛的肾脏以及肾脏外的清除率，导致血清地高辛浓度增加30%～40%。因此，合用时地高辛需减量。
5.螺内酯与地高辛合用可使后者的血浆药物浓度增加 25%以上。具体作用机制复杂，可能与降低地高辛的肾和非肾脏清除率，减少地高辛的分布容积等有关。
6.维拉帕米可抑制地高辛的转运蛋白，导致地高辛的肾和非肾脏清除率降低，血清地高辛浓度增加 70%～100%。合用时需监测本品血浆浓度，并按需要酌情调整，剂量减半;或选用其他钙通道阻滞剂。
7.洋地黄化时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。
8.环孢素可使地高辛的血浆浓度增加而致中毒。
二、用药监护
(一)药物的选择和患者用药的依从性
(二)关注患者中毒的易感因素
(1)肾功能损害：在肾功能障碍时需调整剂量。
(2)肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。
(3)电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。患者的血钾≤3 mmol/L 时，对地高辛的敏感性增加 50%。此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。
(三)监护临床中毒的症状
(1)胃肠道症状是洋地黄中毒的信号。精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。
(2)各种心律失常都有发生的可能。
(3)药物过量，可以表现为心力衰竭症状。
(4)及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂;对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液;对异位心律者可静脉注射苯妥英钠 100～200mg;对心动过缓者可静脉注射阿托品 0.5～2mg 或异丙肾上腺素 0.5～1mg。
(四)辨证对待治疗药物浓度监测
(1)洋地黄的选择与剂量调整应当以临床症状、体征改善为依据，不能仅凭治疗药物监测来判断。药物浓度测定仅有助于洋地黄中毒的评估，不作为临床上指导剂量的选择。血清地高辛的浓度为 0.5～1.0ng/ml 是相对安全的。
(2)血清地高辛浓度在中毒与非中毒的临床表现十分相似，故也不能单凭药物浓度来判定是否中毒。
三、主要药品
地高辛
Digoxin
【适应证】用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。
【注意事项】(1)本品可透过胎盘屏障，妊娠后期母体用量可能增加，分娩后 6 周须减量。(2)本品由乳汁分泌，哺乳期妇女应用须权衡利弊。(3)下列情况慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻滞、及肾功能不全者。(4)按体重或体表面积，1 月以上婴儿比成人用量略大。(5)老年人应用时，因肝肾功能不全，必须减少剂量。(6)用药期间，应定期监测地高辛血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、钙、镁及肾功能。(7)应用本品剂量应个体化。(8)不能与含钙注射液合用。(9)在紧急情况下可以静脉给
药，因肌内注射可致疼痛和损伤组织，一般不予采用。地高辛具有局部刺激作用，也避免皮下给药。(10)如漏服地高辛，发觉后尽快服药弥补，如果漏服的时间超过 12h，就不要补服。以免于下次服用时间靠得太近增加中毒危险。
去乙酰毛花苷
Deslanoside
【适应证】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。
第二亚类 非强心苷类正性肌力药
非洋地黄类的正性肌力药物常用是两类：β受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺等;以及磷酸二酯酶( PDE)Ⅲ抑制剂，如米力农、氨力农等。由于氨力农的不良反应严重，现已渐被米力农取代，米力农的正性肌力作用是氨力农的 10～ 30 倍。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。
2.多巴胺在不同的输液速率(给药量)下，有不同的药理作用。
3.正在使用β受体阻断剂者，不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。
4.静脉使用米力农和氨力农，都先要注射负荷剂量，然后再给静脉连续输注治疗。
5.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂和β受体激动剂，虽有正性肌力作用，但不能改变心力衰竭的自然进程，易诱发室性心律失常，增加死亡率。
(二)典型不良反应
1.β受体激动剂
常见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力;偶有心动过缓、头痛、恶心、呕吐等。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
氨力农不良反应包括血小板计数减少，用于晚期心力衰竭时可能出现低敏感性，该药不再用于失代偿心力衰竭。
(三)禁忌证
1.β受体激动剂
多巴胺禁用于：(1)快速型心律失常者。(2)环丙烷麻醉者。(3)嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
米力农禁用于：(1)过敏者。(2)严重低血压。(3)严重失代偿性循环血容量减少。(4)室上性心动过速和室壁瘤。(5)严重肾功能不全。(6)急性心肌梗死急性期。(7)严重的阻塞性心瓣膜病(如主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄)患者。(8)梗阻性肥厚型心肌病患者。
(四)药物相互作用
1.β受体激动剂
(1)与全麻药(尤其是环丙烷或氟烷)合用，室性心律失常发生的可能性增加。
(2)β受体阻断剂可拈抗本品对β1 受体的作用，导致α受体作用。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂
(1)与血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药联合用于心力衰竭患者有协同作用。
(2)与儿茶酚胺类强心药、硝苯地平合用，可增强疗效。
(3)可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。
(4)与茶碱合用，米力农的正性肌力作用减弱。
二、用药监护
(一)关注多巴胺的正确应用
(1)在多巴胺静脉滴注前必须稀释。
(2)多巴胺用于极危重休克患者中，即使使用大剂量，升压作用也可能很差。
(3)静脉滴注时，应依据血压、心率、尿量、外周血管灌注及异位搏动出现与否等控制滴速和时间，当休克纠正后应减慢滴速。
(4)本品有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死，宜选择中心静脉给药。
(二)关注磷酸二酯酶抑制剂的正确应用
(1)对心房扑动、心房颤动者，因可增加房室传导而致心室率增快，在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。
(2)米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用 0.9%氯化钠注射液。
(3)使用米力农引用药期间应监测血小板计数。
(4)米力农合用强利尿剂时，需注意水、电解质平衡。
(5)肾功能不全时米力农的消除半衰期延长，输液时需要减量。
三、主要药品
多巴胺
Dopamine
【适应证】用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征，也可用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。
多巴酚丁胺
Dobutamine
【适应证】用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭。
米力农
Milrinone
【适应证】用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。
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