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　　长期以来，各界对药价高、看病难、个人负担重、公立医院现行机制弊端多等“痼疾”反映强烈，新医改方案在推行中能否准确命中这四大要害?2009年1月21日，温家宝总理主持国务院常务会议决定，从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革，即一是加快推进基本医疗保障制度建设、二是初步建立国家基本药物制度、三是健全基层医疗卫生服务体系、四是促进基本公共卫生服务逐步均等化、五是推进公立医院改革。

　　□ 新闻背景

　　中国的医疗制度一直存在争议。人们关心的主要问题包括：医疗费用不断攀升、负担得起的医疗服务严重不足、医患关系紧张、医疗保险覆盖率低。

　　卫生部的数据显示，在卫生总费用中，个人支出从1980年的21.2%上升到了49.3%，而同期的政府投入则从36.2%下降到了18.1%。

　　因此，医疗连同教育、住房一起被称为“新三座大山”，降低了许多中国人的幸福感。

　　1997年发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，将医疗确定为具有一定福利性质的社会公益事业，这纠正了10多年以来一些人主张的医疗服务等同于商品的思想。

　　在之后的10年中，中国实施了一系列医疗改革，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。

　　国家发展和改革委员会于2008年10月发布了一份新医改方案《征求意见稿》。其核心目标是，到2020年，建立一个覆盖所有城乡居民的医疗体系。

　　这个方案打破了过去20年市场化倾向，重申了政府职责，明确政府在提供公共医疗服务中发挥着主导作用。方案还承诺加强政府对公立医院医疗费用的监管，建立“基本药物制度”，消除人们对药费不断上涨的抱怨。

　　与过去医改政策由政府单方制订的做法有所不同的是，这次政府委托了包括世界卫生组织和麦肯锡公司在内的国内外9个机构进行独立研究，其研究成果也被吸纳进了草案中。在一个月的时间里，《征求意见稿》收到了35000多条建议。

　　□ 政策链接

　　温家宝主持国务院常务会议审议并原则通过医改方案

　　2009年1月21日，温家宝总理主持国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确到2011年基本医保制度覆盖城乡居民，建立国家基本药物制度，3年内医改将投入8500亿。

　　会议指出，根据国务院部署，2008年10月《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次向社会公开征求意见，引起各方面积极反响。有关部门认真吸纳各方面的建议，对《意见》作了修改完善，重点围绕群众关心的问题，明确了今后3年的阶段性工作目标:到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。会议决定，从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。

　　一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。

　　二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。

　　三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。

　　四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。

　　五是推进公立医院改革。2009年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。

　　会议指出，推进五项改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，并为全面实现《意见》确定的目标创造条件，奠定基础。会议强调，医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，稳步推进，在实践中积累经验。

　　□ 纵议医改

　　经过全民征求意见、国务院常务会议审议并原则通过后，医药卫生体制改革已“箭在弦上”。对这项关系每个人切身利益的重大改革，全国人大代表、政协委员、基层群众和医务工作者充满了期待。

　　长期以来，各界对药价高、看病难、个人负担重、公立医院现行机制弊端多等“痼疾”反映强烈，新医改方案在推行中能否准确命中这四大要害?

　　药价高：切断“以药养医”链条,基本药物“有效不贵”

　　“虽然国家多次下调药价，但很多药品从药厂出来进到医院销售，中间环节加价仍在十倍以上。”北京某知名三甲医院一位不愿意透露姓名的医生表示。

　　我国医药费构成与其他国家大不一样，药费占一半以上，而其他国家一般是20%左右。这组来自卫生部的数据鲜明地揭示了，解决“看病贵”首先要在降低虚高药价上下功夫。

　　“药价是怎么定的，没人知道，特别是对基层老百姓来说，完全一团迷雾。”来自重庆农村的全国人大代表吴再举说，乡亲们挣的那点辛苦钱，好些被虚高药价掏走。

　　众所周知，“以药养医”是问题症结。人们从这次医改中看到解决问题的希望——医改征求意见稿明确，基层医疗卫生机构要实行药品零差率销售，公立医院要通过多种方式逐步改革或取消药品加成政策。

　　全国人大代表、云南昭通市第一人民医院妇产科主任吕燕玲说，公益性是这次医改的“指针”，必须取消“以药养医”和药品加价。还需要注意解决部分新药定价过高、药品经销商层层加价等问题。

　　基本药物制度更给百姓提供了“有效不贵”的选择。世界卫生组织推荐，312种西药可以治疗80%以上疾病。国家将按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，确定我国基本药物品种和数量。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

　　吴再举代表认为，基本药物制度是好事，要公开基本药物的清单和价格。这样，才能让基本药物制度真正发挥减轻百姓药费负担作用。

　　看病难：基层医院做好健康“守门人”，不再都挤大医院

　　北京市宣武区居民张×前些天四岁的儿子发烧，不想在大医院排长队，抱着孩子来到家门口社区门诊。谁知医生连听诊都不给听，就连忙说这里看不了，别耽误了。结果他又不得不跑到儿童医院排了两小时队才看上病。

　　首都社区医院如此，乡镇基层情况怎样?安徽省铜陵县钟鸣镇牧村虽有卫生室，但没有专职医生。这里的负责人汤×说到，他和镇中心医院同事们用业余时间无偿、轮流到村卫生室上班，其实连镇中心医院也很少有医学本科生。

　　人的生命健康高于一切。在基层医院缺乏足够的医疗人才和技术设备的情况下，人们自然涌向大医院。难怪有关部门在医改调研中发现，80%到大医院看病的病人，按理在基层医院可以解决。

　　要解决“看病难”，就应当合理分流病人。这次医改提出，在城市，由社区医院提供一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。在农村，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，支持村卫生室建设。

　　全国政协委员、复旦大学附属中山医院葛均波教授是著名心血管专家，在德国行医时一上午看7个病人，但在上海一天要接待100多位病人。他说：“迫切需要建立一套科学的转诊分流体系，改变专家教授95%的精力看常见病多发病的状况。同时要加大对基层医疗机构的投入，使他们有能力承担起‘守门人’的角色。”

　　吴再举代表建议，国家要把医疗经费和资源真正向乡镇卫生所和村卫生室倾斜，配齐基本药品、器械和医务人员，让农民生病后能在家门口得到及时的、适当的治疗。而不是耽误了、误诊了，然后不得不去城里大医院看病。

　　全国人大代表、四川长虹模塑科技有限公司模具厂抛光班班长杨梅说，医改要加大对基层医疗机构硬件建设和从业人员的培养。只有把基层看病的平台搭好了，百姓才能放心选择到社区医院看病，从而缓解“看病难”问题。

　　个人负担重：补上医保网“缝隙”，提高报销比例

　　河北省故城县农民周××，四年前患上了风湿性心脏病，下不了床。尽管按照当地新农合规定可报销一半医疗费用，但2万多元的手术费仍然把这个普通的庄稼人挡在了医院大门外，至今只能在家“扛”着。

　　来自广东农村的全国人大代表陈雪荣说，新农合为农民减轻了看病负担，但报销比例太低成为新的问题。

　　城镇医保也存在不少盲点。以主要解决城镇无业居民、老人孩子医保问题的城镇居民基本医保为例，目前覆盖1亿人，只占到应覆盖人数的一半。

　　我国13亿人口目前有10亿余人享受到了基本医疗保障，但更要看到那两亿多没有被医保网覆盖的人群，更要看到目前的医保水平比较低。卫生部数据显示，我国医药费用个人负担比重从改革开放前的20%多上升到60%多，近年来虽有所回落但依然超过40%。

　　2009年1月召开的国务院常务会议决定，从2009年到2011年，3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。

　　来自上海街道社区的朱国萍代表认为，医保“全覆盖”能大大减轻群众的负担，增加生活的稳定和幸福感。

　　全国政协委员、四川省劳动保障厅副厅长刘家强说，现在医保没有覆盖的都是一些处于原有制度“夹缝”中的群体，比如困难、破产企业职工，跨地区就业人员，城镇无业人员等。要补上这些“缝隙”，国家财政要给予更大支持，在实际操作中要有更灵活的办法。

　　公立医院改革难：调动医生积极性，防止重吃“大锅饭”

　　医改很难，但目前最大的难点在公立医院改革。据一位医改意见起草者介绍，医改在征求意见过程中，许多关键问题的不同方面意见甚至是针锋相对的。

　　公立医院集中了我国最优质的医疗卫生资源，但由于长期以来政府财政投入不足、管办不分等体制机制障碍，又成为当前社会对医疗卫生状况不满的“靶子”。

　　最新一次国家卫生服务调查显示，全国94个城市7000多位临床医生和护士中，37%认为责任太重、执业环境差、压力大，甚至有26%曾经遭受过患者的言语侮辱或躯体暴力。

　　医改意见征求意见稿对公立医院改革做试点安排。提出探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。

　　全国人大代表、重庆市肿瘤医院院长周琦指出，要防止公立医院改革重走过去大包大揽、吃大锅饭、医生没有积极性的回头路。公立医院要在国家政策引导下，改革人事管理和分配制度，建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量，调动医生的积极性，患者也将最终得益。政府还应该重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位，避免重复投资和资源浪费。

　　卞××是上海市仁济医院一名外科医生，其自编自导的反映医生真实生活状态的故事片一度在网上引起轰动。“医生是高风险高压力行业，在医改中要发挥医务人员积极性，让医务人员感觉有奔头，这样最终使患者受益。”

　　“公立医院改革是深化医药卫生体制改革的核心内容之一，也是解决群众反映强烈的看病就医问题的关键所在。”卫生部部长陈竺说。

　　国家将在今后三年，选择若干城市进行公立医院改革试点，探索建立规范的公立医院管理体制和运行机制，形成公立医院改革的总体思路和主要措施，为全面改革公立医院奠定基础。